New User Special Price Expires in

Let's log you in.

Sign in with Facebook


Don't have a StudySoup account? Create one here!


Create a StudySoup account

Be part of our community, it's free to join!

Sign up with Facebook


Create your account
By creating an account you agree to StudySoup's terms and conditions and privacy policy

Already have a StudySoup account? Login here

Complex Care Nursing (Critical Care Nursing)

by: Kate

Complex Care Nursing (Critical Care Nursing) NSG 4413

Marketplace > Troy University > Nursing and Health Sciences > NSG 4413 > Complex Care Nursing Critical Care Nursing
Troy University

Preview These Notes for FREE

Get a free preview of these Notes, just enter your email below.

Unlock Preview
Unlock Preview

Preview these materials now for free

Why put in your email? Get access to more of this material and other relevant free materials for your school

View Preview

About this Document

These are the notes for each chapter of Critical Care Nursing: A Holistic Approach by Morton & Fontaine covered in Complex Care (Critical Care) at Troy University's BSN program.
Complex Care (Critical Care)
Dr. Johnson
75 ?




Popular in Complex Care (Critical Care)

Popular in Nursing and Health Sciences

This 344 page Bundle was uploaded by Kate on Tuesday May 10, 2016. The Bundle belongs to NSG 4413 at Troy University taught by Dr. Johnson in Spring 2016. Since its upload, it has received 19 views. For similar materials see Complex Care (Critical Care) in Nursing and Health Sciences at Troy University.


Reviews for Complex Care Nursing (Critical Care Nursing)


Report this Material


What is Karma?


Karma is the currency of StudySoup.

You can buy or earn more Karma at anytime and redeem it for class notes, study guides, flashcards, and more!

Date Created: 05/10/16
Ch. 55: Trauma CC Exam 4 Chapter 55: Trauma Mechanism of Injury  Knowing the mechanism of injury is important because this information can be helpful to explain  the type of injury and predict eventual outcomes, and identify common injury combinations. An  injury may exist without exhibition of classic signs, and thus, knowing the mechanism of injury  can prompt additional diagnostic workup and reassessment  Mechanism of injury is related to the type of injuring force and subsequent tissue response  Factors including environment, age, sex and presence of underlying disease and anatomical  location also play a part in presentation of injury  Forces depends on energy delivered and area of contact force=mass x acceleration • Blunt injury o MVCs, falls, assaults, and contact sports  Often more deadly than penetrating because trauma can be masked and diagnosis more difficult o Combination of forces: acceleration, deceleration, shearing, crushing, and compressive  resistance  Injury caused by direct contact between body and injuring agent  Injury occurs as a result of energy released and tendency for tissues to become  displaced o Size and shape of vehicle can change injury pattern  Three collisions in MVC  Car vs another object  Occupants body with interior of car  Internal tissues with the rigid body surface structure  Restraints reduce incidence and severity of injury • Penetrating injury o Foreign objects penetrating the tissue  Severity related to structures damaged  Damages in determines by amount of energy created and dissipated into  surrounding tissues and the time it takes for the damage to occur, external  appearances do not reflect internal injury  Velocity determines extent of cavitation and tissue damage  low velocity missiles localize injury and do not create much cavitation  essentially pushing tissue aside  high velocity causes more serious injury because of the amount of energy and cavitation produced o damage depends on three factors  density and compressibility of tissue injured, missiles  velocity, and fragmentation of primary missile o Gunshot, stab wound  Make sure to obtain weapon, ammo, and ballistics  Stab wound is low velocity injury  Main determinant are depth and length, trajectory, and presence of vital  organs Assessment & Management­ try to figure out what precipitated injury • Prehospital management 1 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Greater chance of positive outcome if admitted to trauma center and definitive care  initiated within one hour of injury o Emphasis for prehospital management should be airway maintenance, external bleeding,  shock prevention, and spinal column stabilization • Maintain the airway, ensure adequate ventilation, control external bleeding and prevent shock,  maintain spine immobilization, and transport to the closest appropriate facility. • Transporting the patient to a level I facility allows definitive care to be initiated earlier in the  process, thereby reducing patient mortality. In­Hospital Management  Optimal care involved a preplanned emergency phase involving a predetermined response team  with defined roles and expectation o Necessary so that multiple procedures can be acco0mplished simultaneously  • Primary survey o Life threatening injuries identified and managed o Airway, breathing, ventilation, and life­threatening injuries identified o ET intubation, Chest tube insertion, IV access o Chest, abd, and pelvis imaging done at this time o Assess for hypovolemia  Poor skin integrity, diaphoresis, tachycardia, hypotension o EkG performed, pulse ox, Foley, ng tube, labs drawn (H&H, ABGS), hypothermia • Secondary survey o Detailed head­to­toe survey, plan for appropriate diagnostic tests o Non­life threatening injuries assessed at this time, x­rays, ultrasounds, and CT studies  done now o More detailed patient history obtained now,  MVC? Wearing a seatbelt, where did it happen? Speed of impact? Fatalities?  Falls or trauma? • Tertiary survey o On admission to the ICU, another head­to­toe examination, assess response to  interventions, labs and x­rays reviewed  Fluid Administration • Crystalloids o Isotonic, hypotonic, and hypertonic, typically at least 2 liters of isotonic (NS, LR) o Typically used for trauma patients, contain water and electrolytes including sodium,  potassium, and chloride o Mimic body extracellular fluid and expand intra and extravascular fluid volume o Can be broken down by tonicity which is based on the amount of sodium in fluid  Hypertonic­ 3% saline solution, pulls fluid into intravascular space  Isotonic­ 0.9% NS, causes minimal shift of fluid  Hypotonic­ D5W, pulls fluid into extracellular space may cause swelling o Hypertonic saline has been shown to improve cardiac function with a smaller volume of  fluid, depending on the strength (3, 7.5, or 23.4) as little as 4ml/kg given rapidly can have the same effect as several liters of isotonic crystalloids  Pulls water into intravascular space causing a rapid increase in CO, BP and  peripheral vasodilation o Studies have shown that infusion of isotonic solutions in patient with hypotension may  displace a hemostatic clot and cause more bleeding 2 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 • Colloids o Rapid volume expander (albumin, hetastarch) o Albumin, dextran create oncotic pressure which encourages fluid retention and  movement of fluid into the intravascular space o Longer duration of action because they are larger molecules and are more3 efficient in  expanding plasma volume, use a smaller volume, and increase colloid osmotic pressure  Less volume of fluid needed to obtain hemodynamic stability o No evidence to suggest colloids are superior to crystalloids for resuscitation of trauma  patient • Blood products o Hemodynamically unstable or are showing signs of tissue hypoxia despite crystalloid  infusion o RBC increase O2 carrying capacity and allow for volume expansion  Maintenance of adequate oxygen delivery is critical to the bleeding trauma  patient o Blood stays in the intravascular compartment for longer than other resuscitation fluids o Blood should be transfused when patients are hemodynamically unstable or are showing  signs of tissue hypoxia despite crystalloid infusion o O­NEG is preferred because of no need for cross matching o O­POS may be used in men and women postmenopausal o If large amounts of blood are needed, FFP is administered to ensure replacement of  coagulation factors o With admin of blood products, ARDS and DIC risks are heightened o Auto transfusion is also an option for trauma patients, blood is captured from chest tube,  filtered and reinstilled to patient • Blood substitutes o Don’t require cross­matching o Long shelf life, are not immunosuppressive Damage Control­ stabilizes unstable patients and uses staged surgery after initial resuscitation; designed  to avoid lethal triad of hypothermia, acidosis, and coagulopathy before definitive treatment can be  performed • Stage 1: Stop hemorrhage; control contamination and closure methods to close wounds  temporarily. • Stage 2: Correct physiological abnormalities in the ICU by warming and ensuring adequate  resuscitation as well as correcting coagulopathy. • Stage 3 (final stage): Definitive operative management • Goal is to abbreviate surgical interventions before development of irreversible physiological end  points Thoracic Trauma • Range from Minor abrasions to life­threatening insults to thoracic viscera • Managed with chest tube insertion, mechanical ventilation, aggressive pain control, and  supportive care • Great vessel injuries or disruption to the heart usually results in immediate death. • Airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, open pneumothorax, massive  hemothorax, and flail chest require immediate treatment. o Can lead to early death (30 minutes to 3 hours after injury) 3 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 • Thoracic aortic disruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic  diaphragm tear, esophageal disruption, and pulmonary contusion should be addressed during the  secondary survey • First priority is always airway patency; adequate oxygenation, protection from aspiration, airway  obstruction by tongue, loosened teeth, dentures, and blood • Tracheobronchial trauma o Ruptured bronchi often associated with upper rib fractures and pneumothoraxes o Airway injuries often subtle  Signs include dyspnea (often only sign), hemoptysis, cough, subcutaneous  emphysema, anxiety, and air hunger  Cyanosis is late sign o Chest x­ray may show injury, diagnosis is made with bronchoscopy or surgery o Small pleural tears or lung lacs can be managed with mechanical ventilation • Bony thorax fractures o Rib and sternal fractures, and flail chest are commonly seen and are clinically significant  as  Markers of serious intrathoracic and abdominal injuries  Sources of significant pain and  Predictors of pulmonary deterioration o Rib fractures commonly associated with pneumothorax, hemothorax, and pulmonary  contusion, and the most frequently injured intraabdominal organs are liver and spleen o Greatest concerns are ineffective ventilation and secretion control o Ribs 1 and 2 often protected by clavicle, scapula, humerus and surrounding muscles and  fracture often indicates high impact trauma o Robs 4­10 most commonly fractured in blunt force trauma and often associated with lung injury o Flail chest  Injury involving multiple rib fractures; can be anterior, posterior, or lateral and  usually a sternal fracture is present as well,  Stability of thorax is disrupted  and rib cage no longer moves in unison  This creates a free floating structure and segment does not respond to action of  respiratory muscles; rather it  moves with changes in pleural pressure  Flail chest causes a decrease in normal negative pressure and decreases  ventilation and causing hypoxia  If allowed to progress, can lead to need for mechanical ventilation  Turn patient injured side down to improve oxygenation • Pleural space injuries o Pneumothorax(intrapleural air collection) o Hemothorax (intrapleural blood collection) o Hemopneumothorax (intrapleural air and blood collection) o Caused by disruption of intrathoracic structures allowing air to build up in the pleural  layers leading to a decrease in negative intrathoracic pressure o Mechanism of injury make cause a nurse to suspect this type of injury (MVC where  driver hits steering wheel) o CXR is used to diagnose o Maintain ABCs  Large bore chest tube inserted to reexpand lung and drain air or blood, th  Inserted midaxillary line b/w 4&5  intercostal space 4 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Drainage of more than 250mL/hr for 2 consecutive hours may indicate missed injury o Massive hemothorax is defined as 1.5 to 4L of blood in chest cavity  Left massive hemo is more common than right and associated with aortic rupture o Tension pneumothorax formed when air escaped into pleural space with no escape,  compress heart and lungs with increased pressure o Difficult to dx  Difficult to ventilate despite open airway, drop in O2, chest asymmetry, tracheal  shift, neck vein distention (unless hypovolemic), decreased breath sounds of  affected side, decreased CO  Treat with decompression of air with thoracentesis • Pulmonary contusion o Bruising of lung parenchyma, most common lung injury o Appears on CT as ill­defined ground glass density regions of opacity, CT is more  sensitive b/c may take up to 24 hours to show up on chest x­ray  Presence of  scapular fracture, rib fracture, or flail chest should lead to suspicion  of Pulmonary contusion o Occurs when rapid deceleration ruptures cell walls causing hemorrhage and extravasation of plasma and protein into alveolar in interstitial spaces, this results in atelectasis and  consolidation leading to intrapulmonary shunting and hypoxemia o Treatment is supportive and ABGs may be drawn frequently o Severe pulmonary embolism may require mechanical ventilation with PEEP • Blunt cardiac injuries o Myocardial bruising to cardiac rupture and death o Include cardiac wall rupture, valvular disruption, coronary artery dissection, cardiac  contusion  Class 1­ BCI w/ cardiac free wall rupture  Class 2­ BCI with septal rupture  Class 3­ BCI with coronary artery injury  Class 4­ BCI with cardiac failure  Class 5­ BCI with complex dysrhythmias  Class 6­ BCI with minor EKG or cardiac enzyme abnormalities • Penetrating cardiac injuries o Most result in prehospital death, those who survive do so because of cardiac tamponade o Cardiac tamponade and hypovolemic shock are common signs o Right ventricle is most commonly injured due to its anterior location • Cardiac tamponade o Caused by blood filling the pericardium and compressing the heart, causing decreased  cardiac filling which leads to reduced CO and eventually shock o Classic signs include decreased BP, muffled heart sounds, and increased central venous  pressure manifested by distended neck veins (Beck’s triad) o Another key is pulsus paradoxus­ inspiratory systolic fall in arterial pressure of 10mmHg  or more during normal breathing o Treatment involves airway control, oxygenation, hemodynamic support and rapid  transport to definitive care center • Aortic injury o Death is immediate in 75­90 percent, location and size determine significance o Aortography is the gold standard for diagnosis of aortic injury 5 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Three common locations of vessel rupture; because the aorta is very mobile, tears occur  at points of fixation  Aortic isthmus­ most common, just distal to the left subclavian artery where  vessel is attached to the chest wall by the liagamentum arteriosum  Ascending aorta where aorta leaves pericardial sac   Entry to the diaphragm o Inner layers tear on impact from decel. Outer layers balloon into pseudoanuerysm o Penetrating mediastinal injuries or thoracic injuries caused by blunt trauma, first or  second rib fractures, high sternal fractures, clavicular fractures at sternal margin and  massive left­sided hemothorax o Main physiological problem is loos of blood transport to organs o Widene3d mediastinum on cxr may indicate tear. o Nursing care focuses on hemodynamic monitoring with pulmonary catheter and titrating  medications to maintain optimal blood flow Abdominal Trauma; can lead rapidly to death from hemorrhage, shock, and sepsis, associated with more  fatalities because they can be hidden and lead to a delay in diagnosis, deaths after 48 hours are due to  sepsis and complication. • The three areas are the following: • The peritoneal area, which includes the diaphragm, liver, spleen, stomach, transverse colon, and  the portion covered by the bony thorax • The retroperitoneal area, which includes the aorta, vena cava, pancreas, kidney, ureters, and parts  of the duodenum and colon • The pelvis, which includes the rectum, bladder, uterus, and the iliac vessels • MVCs are the most common cause, followed by assaults, falls, pedestrian–motor vehicle  collisions, and industrial accidents. o Injuries occur as a result of compressive, crushing, shearing, and deceleration forces • Abdominal tenderness or guarding, hemodynamic instability, lumbar spine injury, pelvic fracture, retroperitoneal or intraperitoneal air • Solid organs respond to trauma with bleeding, hollow organs rupture and release contents into  peritoneal cavity • Abdomen is assessed and reassessed, and laboratory and diagnostic tests are performed. • Stab wounds, impalements, and gunshot wounds can cause penetrating trauma o Knowledge about the size, shape and length of the instrument used is helpful in  determining the extent of intraabdominal trauma o Impalement is considered a dirty wound which can lead to high mortality rate second to  infection o GSW are difficult to evaluate­velocity and amount of energy dispersed by bullet  determine extent of injury; bullets can rebound off organs or bone changing trajectory  and causing massive internal damage • Unrecognized abdominal trauma is a cause of preventable death, nurse must understand  mechanism of injury as well as patient’s complaints to perform adequate assessment • Orogastric or nasogastric tube, and Foley catheter • Local wound exploration o Necessary to determine extent of damage o If wound if on anterior aspect of abdomen the likelihood of penetration of the peritoneum is low o If injury occurred in the thoracoabdominal region, exploration is not recommended due to increased risk for tension pneumo 6 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Exploration of back wounds is difficult and usually requires triple contract CT • Laparoscopy, thoracoscopy, or exploratory laparotomy • Focused abdominal sonography for trauma (FAST), diagnostic peritoneal lavage (DPL), a chest  radiograph, and an abdominal CT scan o Diagnostic peritoneal lavage  Indications  Blunt abdominal injury with o Altered mental status o Unexplained hypotension, decreased hematocrit, shock o Equivocal results of abdominal examination o Spinal cord injury o Distracting injury (orthopedic factors, chest trauma)  Penetrating abdominal trauma (if exploration is not indicated)  Possible contraindication  Hx of multiple abd operations  3  trimester  Advanced cirrhosis of liver  Morbid obesity  Known hx of coagulopathy  Technique  Insert lavage cath in peritoneal cavity through 1­2cm incision  Attempt to aspirate peritoneal fluid  Infuse NS or LR by gravity  Turn pt. from side to side  Allow fluid to run back in by gravity  Send specimen to lab  Positive results  10­20mL gross blood on initial aspirate  Greater than 100,000 RBD  >50,000 WBC  Elevated amylase  Presence of bile, bacteria, or fecal matter o Focused abdominal sonography for trauma is ideal because its fast, portable, and  reproducible  Areas evaluated are Morison’s pouch in the right upper quadrant, the pericardial  sac, the splenorenal region in the left upper quadrant, and the pelvis o CT scans are also being used for trauma; CT allows visualization of the retroperitoneal,  peritoneal, and pelvic areas and permits estimation of the amount of fluid in these areas • Trauma to the esophagus and diaphragm o Esophageal injury is rare and very difficult to diagnose because of the initial lack of  clinical signs and severity of other injuries; high death rate o Penetrating trauma is the most likely cause and usually the cervical esophagus is where  injury occurs o Diagnosis includes CT of chest, abd, and pelvis with and without contrast o NPO and NG tube to suction o Diaphragm rupture is more common in blunt injury than penetrating  o Usually occurs on left side because there the diaphragm is not protected by the liver 7 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Rupture can lead to bowel strangulation due to herniation of bowel into the thorax o Respiratory dysfunction may occur due to impairment of lung capacity and displacement  of normal lung tissue o Difficult to diagnose  Minimal bleeding and often asymptomatic  Marked respiratory distress, dyspnea, decreased breath sounds on the affected  side and paradoxical movement with breathing • Trauma to the stomach and small bowel o Stomach  Gastric injury is rare, small bowel injuries much more common  Frequently damaged by penetrating, can also be ruptured by forced  Multiple convolutions sometimes form closed loops which can rupture  when subjected to blunt force pressure o Steering wheel or seat belt  Blood in the NG tube aspirate or hematemesis  Diagnosis often not made until peritonitis develop, positive DPL, usually requires surgery  Postop decompression with NG tube maintained until bowel function returns  Due to relatively small amount and risk of bacteria in stomach and small  intestine, sepsis is small, however the gastric acid can irritate the peritoneum  causing peritonitis o Trauma to the duodenum and pancreas  Great deal of force needed to rupture these organs since they are so well  protected, most injuries are penetrating  Injuries to adjacent organs almost always present, diagnosis with abd CT  Small lacs or contusions may only require drains, but larger injuries require  surgical repair  s/s acute abd, increased serum amylase levels, epigastric pain radiating to back,  nausea and vomiting  damage to pancreas is associated with duodenal injury and sever hemorrhage  because of its close proximity of vascular structures  nursing care includes; patency of drains, must be monitored for the development  of fistulas due to the high enzymatic action of pancreatic fluid  primary repair or resection with reanastamosis is sufficient to manage most  penetrating duodenal injuries  Blunt trauma can lead to intramural hematoma and duodenal obstruction.   Diagnosis made with gastrograffin upper GI study o Trauma to the colon  Usually a result of penetrating injury, often almost always dictates surgical  exploration  Primary repair may be considered if pt. is hemodynamically stable and injury is  small without fecal contamination  Spilling of contents into the peritoneum can result in severe sepsis and abscess  formation  Post­op nursing care focuses on prevention of infection, dressing changes are  needed for open incisions and prophylaxis abx may be used.  If colostomy is used for repair, bud must be kept covered and moist with  nonadherent dressing, imaging studies may be used to find and drain  abscesses 8 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Trauma to the liver  Along with spleen, the liver is the most commonly injured abd organ, can be  caused by both penetrating and blunt force  Fractures of the lower right ribs increase suspicion for a liver injury  s/s may include right upper quadrant pain, rebound tenderness, hypoactive or  absent bowel sounds or signs of hypovolemic shock  if stable, most patients are treated nonoperatively; observation is standard  treatment unless hemodynamically unstable or has frank peritonitis  liver is manifested to heal itself  serial CT scans are needed to confirm bleeding has stopped  hepatic trauma can lead to large blood loss into the peritoneum  large liver injuries need postoperative drainage of bile and blood with closed  suction drains  After surgery, coagulopathies may be present: bleeding may arise from numerous sites, whereas incomplete hemostasis is mainly from the surgical site.  Treatment includes replacement of blood products while monitoring the  hematocrit and coag studies  Potential complications include hepatic or peripheral abscess, biliary obstruction  or leak, sepsis, ARDS, and DIC; patient should refrain from contact sports until  clear CT o Trauma to the spleen  Most commonly injured organ along with the liver; in 60% of pts with blunt  trauma, the spleen is the only organ injured; vascular­loses blood rapidly  Left lower rib fractures increase suspicion for splenic injury  S/S: left upper quadrant pain radiating to left shoulder (Kehr’s sign),  hypovolemic shock, nonspecific finding of increased WBC  FAST, DPL, or ABD CT needed for DIAGNOSIS  Management includes observation, embolization, or surgery (unstable patient’s  require immediate surgery to determine source of bleeding), pts  hemodynamically stable can be observed closely (see chart on pg. 1252)  50­70% of hemodynamically stable pts are observed. 5 days is standard,  observed for hypotension and signs of bleeding, H&H q6 till stable  Early complications include recurrent bleeding, subphrenic abscess, pancreatitis  resulting from surgical trauma  Splenectomy predisposes the patient to an increased risk for infection and  overwhelming post splenectomy sepsis OPSS­ frequently begins with onset of  pneumococcal pneumonia which progresses to a fulminant sepsis  Complications of OPSS include: adrenal insufficiency and DIC o Trauma to kidneys  Sudden deceleration tears renal artery intima and avulses smaller vessels leading  to a free bleed  Blunt and penetrating trauma can lead to laceration of contusion  Can be suspect with lower rib fractures, liver and spleen injuries  S/S: hematuria, flank pain, flank hematoma, ecchymosis over flank  Difficult to detect, helical CT, ultrasound, or IV pyelogram used  Graded on severity increased grade correlates to decreased function  Can be treated conservatively unless severe vascular injury is present and  surgical repair of nephrectomy is present 9 Ch. 55: Trauma CC Exam 4  Postop assessment and support of renal function is vital, optimal fluid balance  must be maintained; low dose dopamine may be ordered to promote renal  perfusion o Trauma to bladder  Can be lacerated, ruptured or contused most often as a result of blunt trauma  (usually because of a full bladder at time of injury)  Frequently associated with pelvic fractures  Gross hematuria associated with bladder rupture, presence of blood at the  urethral meatus, a scrotal hematoma, or a displaced prostate gland requires  examination for urethral injuries with a CT scan or conventional cystography  before insertion of urinary catheter  May require suprapubic cystostomy Musculoskeletal Injuries • Usually not considered life threatening unless there is a traumatic amputation or pelvic fracture • Assessment is done in the secondary survey after hemodynamic stabilization. • Major causes MVCs, falls, assaults, industrial, farming, and home accidents • Important to understand the circumstances surrounding and the mechanism • Cervical spine, chest, and pelvis films are obtained first, CT, MRI. o Pelvic fractures commonly caused by MVC, MCC, or motor vehicle –pedestrian collision o Thought to contribute to traumatic death, 18­40% mortality rate within first 24 hours,  most due to acute blood loss o Pelvic ring fractures associated with motor vehicles and high energy mechanisms,  patients often have soft tissue injury o Treatment goal of pelvic fracture is to stop bleeding and prevent loss of function and  sepsis caused by open fractures o Permanent orthopedic repair of pelvic fractures usually with 24­48 hours when the patient is hemodynamically stable • Limb swelling, ecchymosis, or deformity is noted, that extremity should be immobilized. • Test the extremities for capillary refill, pulses, crepitus, muscle spasm, movement, sensation, and  pain. o Injuries can include fractures, fracture dislocations, amputations, and trauma to the soft  tissue  Fracture classification is based on type, cause, and anatomical location  If skin is broken, it is an open fracture, skin closed is a closed fracture  Dislocation occurs when articulating surfaces of a joint are no longer in contact  because of joint disruption­ usually accompanied by ligament injury  Amputation classified according to the amount of tissue. Nerve, and vascular  damage  Can be clean or crush or avulsion amputation • Require continuous assessment for hypovolemia o Traumatic amputation and pelvic ring fractures known for extensive blood loss; rarely do  patients receive musculoskeletal injuries without other systemic injuries • Monitor for vascular or neurological compromise. o Nerves are very sensitive to impaired circulation and compression • Bleeding can occur from arterial or venous sites as well as cancellous bone • Infection is common with open injuries. o Ideally brought to operating room within six hours of injury for a washout of affected  area 10 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 o Tetanus booster given to all patients with open injuries • Related Musculoskeletal Injuries o Compartment syndrome  When pressure inside fascia enclosed muscle compartment is increased causing  blood flow  to muscle and nerves in the compartment to become compromised  Final result is cellular anoxia, ischemia leads to tissue damage which  compromises nerve and muscle function  Prolonged elevation of compartments pressure leads to death of muscles and  nerves involved  Normal is 0­8mmHg, compression happens at 20mmHg, pain develops at 20­30,  ischemia occurs at greater than 30  Fasciotomy is recommended when compartment pressure approaches 20 mmHg  below diastolic pressure  Pain out of proportion to injury, decreased sensation, pallor and pulselessness  late signs o Deep venous thrombosis  Virchow’s triad  Venous stasis from decreased blood flow, decreased muscular activity, a  and external pressure on the deep veins  Vascular damage or concomitant pathological state  Hypercoagulability  Positive homans sign, swelling of the affected area, tachycardia, fever, and distal  skin color and temp changes o Pulmonary embolus  Clot dislodges from the vein, travels through the heart and lodges in the  pulmonary artery, obstructing blood flow  Sudden onset of dyspnea is classic sign of PE but signs and symptoms may vary  Decline in oxygenation, substernal chest pain, hypovolemic relative  shock, tachypnea, SOB, anxiety, feeling of impending doom, low grade  fever o Fat embolism syndrome  Fat globules in the lung tissue and peripheral circulation after a long bone  fracture or major trauma  Classic triad of symptoms  Hypoxemia, neurological decline, and petechial rash  Usually within 24­ 72 hours of injury  Tachypnea, dyspnea, and hypoxemia  Pts develop neurological changes after respiratory distress  Usually completely reversible  Rask occurs on the head neck and anterior thorax and subconjucntiva Maxillofacial Trauma (DO NOT PUT AN NG TUBE IN) • Degree of maxillofacial injury is directly related to the force at impact. o Rated using le fort fracture grading scale pg. 1256 • Priorities remain airway, breathing, and circulation. o Establish airway critical due to sift tissue damage and swelling • Assess soft tissues as well as bony structures o Palpates soft and bony structures for movement of bony structures 11 Ch. 55: Trauma CC Exam 4 • Cranial nerves are assessed. • Neurological examination since head trauma usually accompanies facial injury • Need for tetanus with soft tissue injury • May require an operation for washout to debride the tissue and clean the area Complications of Multiple Traumas • Death from multiple traumas may occur immediate or short thereafter or as a result of  complications later o Most common causes of immediate deaths are brainstem or high spinal cord injury o Cardiac rupture, transection of the great vessels o Airway obstruction • Early complications o Head trauma, hemorrhage o Can often be prevented with quick assessment, resuscitation, and management of injuries o Hemorrhage must be controlled and volume resuscitation begun with infusion of  crystalloids and blood • Late complications o Hypovolemic shock,  Massive hemorrhage or continued bleeding leading to decreased tissue perfusion o  infection and sepsis,   Increased risk after short range shot­gun blasts, high­velocity penetrating  injuries, penetrating wounds to colon, prolonged surgery, multiple blood  transfusions, and injury to multiple organs  Can range from minor wound to sepsis, in septic shock, release of toxins results  in dilation of vessels leading to venous pooling and decreased systemic vascular  resistance  Source of infection must be found and eradicated, cultures obtained, BAX  prescribed, rays done  Hemodynamics are altered and metabolic demands are increased during sepsis  Elevated cardiac output, decrease SVR, and increased oxygen  consumption  Research shows that nutritional support decreases development of sepsis  and MODS o ARDS,   Syndrome of lung injury characterized by dyspnea, sever hypoxemia, decreased  lung compliance, and diffuse bilateral pulmonary infiltrates  Sepsis may predispose pt. to ARDS, in addition, head trauma, pulmonary  contusion, and multiple major fractures, major transfusions, aspiration, and  pneumonia can increase chance of ARDS  Mortality of 50­80%, treatment targeted at underlying cause o SIRS,  Pathological response to cascade of events precipitated by shock which usually  occurs after trauma  Controlled inflammatory response takes place designed to heal and ward off  infection, continuous stimulation or severe infection may result in sustained  inflammation resulting in an imbalance of cellular oxygen and demand causing  an oxygen extraction deficit o MODS 12 Ch. 55: Trauma CC Exam 4  Factors include hemorrhage, massive blood transfusion, hypovolemic shock and  sepsis  Characterized by the failure of two or more organs, MODS accounts for many  late deaths in trauma patients  Usually lungs are first to fail, then liver, GI tract, and kidneys  Liver failure can result from initial damage, vascular compromise, shock or  sepsis leading to jaundice; failure can lead to decreased LOC, abnormal clotting  and hypoglycemia.  GI failure manifest with hemorrhage from stress ulcers, prophylaxis of gastric  secretions can prevent risk of bleeding  Renal failure can be precipitated by renal injury, ischemia, radiographic contrast  material, rhabdomyolysis, hypovolemia, or sepsis, initial signs include increased  BUN, dialysis may be necessary  Cardiovascular failure, DIC, metabolic changes, and CNS changes ranging from  obtundation to confusion may be evident in MODS 13 Ch. 5­6 CC Exam 1 Chapter 5: Relieving Pain and Providing Comfort Pain • A complex, subjective phenomenon • “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue  damage or described in terms of such damage” (American Pain Society) • “Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he or she says it does.”  (McCaffery) • Categorized based on duration (acute or chronic) and source (somatic, visceral, or nerve) • Acute vs. Chronic o Acute  Type that most ICU patients experience  Identified cause  Resolves within a given time frame  Responds to opioid and nonopioid therapies o Chronic  Caused by physiological mechanisms that are less well understood  Lasts for an indefinite period  Usually exceeding 3 to 6 months  Difficult to treat completely  Responds poorly to pain management strategies  Adversely affects the quality of life for the individual o Acute, critical illness, regardless of the etiology, is painful o Nearly all ICU patients will experience moderate to severe pain o ICU patients with chronic illnesses are likely to experience a combination of both acute  pain and the chronic pain stemming from the chronic illness o Chronic pain in a critically ill patient is often associated with additional symptoms, such  as respiratory distress, fatigue, and cognitive impairment, that must be managed • Factors Affecting Pain o Physical  Symptoms of critical illness (angina, ischemia, dyspnea)  Wounds—posttrauma, postoperative, postprocedural, or penetrating tubes and  catheters  Sleep disturbance and deprivation  Immobility, inability to move to a comfortable position due to tubes, monitors,  restraints  Temperature extremes associated with critical illness and the environment— fever, hypothermia o Psychosocial  Anxiety, depression  Impaired communication, inability to report and describe pain  Fear of pain, disability, or death  Separation from family and significant others  Boredom or lack of pleasant distractions  Sleep deprivation, delirium, or altered sensorium o Environment and routine  Continuous noise from equipment and staff 1 Ch. 5­6 CC Exam 1  Continuous or unnatural patterns of light  Awakening and physical manipulation q1­2 hours for vital signs or positioning  Continuous or frequent invasive, painful procedures  Completing priorities in care—unstable vital signs, bleeding, dysrhythmias, poor  ventilation—may take precedence over pain management • Pain Management o Determine need for sedation/analgesia  Sedation assessment, pain assessment, and delirium assessment need to be  recognized as having equal importance with BP and HR o Identify causes of agitation  Painful procedure  Sleep deprivation  Fear, anxiety  PTSD o Analgesics and sedative needed for patient and safety o Excessive sedation can cause complications  Prolong ventilation  Create physical and psychological dependence  Increase length of hospital stay Sedation • Utilize sedation scales to assess and record levels of sedation and agitation • Use of standardized scale ensures that sedatives are titrated to a specific goal • LIGHT sedation o Minimal sedation, anxiolysis • MODERATE sedation with analgesia o “Conscious” or “procedural” o ensures comfort during painful or invasive procedure • DEEP sedation and analgesia o Used when patient must be unresponsive so care can be delivered safely o Ability to maintain ventilator function independently is impaired • General anesthesia Patients’ Report of Pain Procedure Level of Pain Simple dressing change Least painful Central line removal Painful Position changes/turning Painful Tracheal suctioning More painful Deep breathing and coughing exercises More painful Drain removal Most painful • Tolerance o Adaptation to a drug, which results in decrease of the drug’s effects over time  Increase dose by 50% and assess effect  Tolerance to side effects, such as respiratory depression, will increase as the does requirement increases • Physical dependence o Withdrawal syndrome that is produced with abrupt cessation or dose reduction o Should not be confused with addiction  Gradually taper opioid dosage to discontinuation to avoid withdrawal symptoms 2 Ch. 5­6 CC Exam 1 • Addiction o Characterized by behaviors that include one or more of the following: impaired control  over drug use, compulsive use, continued use despite harm, and craving o One of the greatest concerns and impediments associated with analgesia and pain control  Rarely seen in critical care patients unless patient is admitted for drug overdose  or other sequelae of illicit drug use • Barriers to Effective Pain Control o Low priority due to the life­threatening nature of the patient’s illness and the other life­ saving interventions that are required o Fear of addiction o Tolerance and physical dependence o Should not restrict pain treatment in patients with a hx of opioid abuse; be more  aggressive o Use of opioids should be tapered in patients with a long hx of abuse • Pain Assessment o Assess at regular intervals—to keep them at the right blood levels o Reassess after pain medications (ex: q30min) o Self­report is gold standard o Behavioral observation and physiological parameters when the patient cannot self­report o Use of standardized pain scale Interventions • Nonopioid analgesics o NSAIDS—preferred choice, decrease pain by inhibiting the synthesis of inflammatory  mediators at the sight of injury and effectively relieve pain without causing sedation,  respiratory depression, or problems with bowel or bladder fx o When combined with an opioid, the opioid dose can be reduced and still produce  effective analgesia • Opioid analgesics • Spinal analgesics • Epidural analgesics • Intrathecal analgesics • Sedatives/anxiolytics • Hypnotics  Opioid Analgesics • PRN vs. scheduled o Analgesic medications should always be administered on a regular schedule around the  clock and not on an “as needed” (PRN) basis o PRN should be reserved for breakthrough pain or when the patient has recovered from  the critical illness and is predominantly pain free, and continuous analgesia is no longer  required • Dosing—individualized; use equianalgesia (appropriately equal) when appropriate • Administration o Oral—simple, noninvasive and inexpensive and provides effective analgesia—preferred  route for patients with cancer and chronic malignant pain o Rectal—same disadvantages as oral administration, including variability in dosing  requirements, delays to peak effect, and unstable serum drug levels—morphine and  hydromorphone are available in rectal form 3 Ch. 5­6 CC Exam 1 o Transdermal—Fentanyl is available in transdermal path—must exercise caution when  administering o IM—should not be used to provide acute pain relief for the critically ill patient b/c:  Injections are painful  Absorption is extremely variable in critically ill pts because of alterations in CO  and tissue perfusion  Anticipated discomfort associated with injection increases the pt’s anxiety  Repeated IM injections can cause muscle and soft­tissue fibrosis o IV—usually the preferred route for opioid therapy o Spinal, epidural, intrathecal, PCA o Don’t give many medications orally in ICU because of aspiration • Side effects o Constipation, urinary retention, sedation, respiratory depression, and nausea Benzodiazepines • Control anxiety and muscle spasms; produce amnesia • Midazolam is recommended for conscious sedation • Reversible with flumazenil • Break from sedation at least once a day in the ICU Propofol • Rapid acting sedation/hypnotic agent; has no analgesic properties and minimal amnesic effects • Need appropriate airway and ventilator management • Ultrashort half­life and high rate of elimination…a couple minutes after stopping, they are awake • Reversibility by stopping the drug • Contraindicated with egg or soy allergy • We can maintain a drip but anesthesia PUSHES it!! Agitation/Sedation • Medications prescribed for sedation may exacerbate symptoms of delirium • Haloperidol (Haldol) commonly used—given IM o Delirium reduced o Flat affect, diminished interest in surroundings o Can become sedated o Dose­dependent QTc­interval prolongation may increase incidence of ventricular  dysrhythmias • Sedation vacation o Sedation discontinued once a day o Patient allowed to awaken for clinical assessment o Protocol to restart the sedatives if patient becomes agitated o Nursing responsibility to maintain safety during anesthetic or sedative drug withdrawal Nonpharmacological • Environmental modification • Distraction • Relaxation techniques • Touch • Massage 4 Ch. 5­6 CC Exam 1 Chapter 6: Palliative Care and End­of­Life Issues End­of­Life Issues  Health care providers now recognize death is inevitable and use of technology to prevent death is  limited  Recognize need for quality death  Patients have dies in ICU surrounded by health care providers, not family  Critical care nurses are in position to help patients and families make transition to end­of­life care  SUPPORT study found o Physicians were not aware of the patient’s preference to avoid CPR o 40% of patients who died spent at least 10 days in the ICU o 50% of family members of conscious patients reported moderate to severe pain  IOM report: seven recommendations to improve end­of­life care Palliative Care  Definition: (taken from the WHO) Palliative care is an approach that improves the quality of  life of patients and their families facing the problem associated with life­threatening illness,  through the prevention and relief of suffering by means of early identification and  impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and  spiritual. Palliative care: o provides relief from pain and other distressing symptoms; o affirms life and regards dying as a normal process; o intends neither to hasten or postpone death; o integrates the psychological and spiritual aspects of patient care; o offers a support system to help patients live as actively as possible until death; o offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement; o uses a team approach to address the needs of patients and their families, including  bereavement counselling, if indicated; o will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness; o is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are  intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those  investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications  Core principles:


Buy Material

Are you sure you want to buy this material for

75 Karma

Buy Material

BOOM! Enjoy Your Free Notes!

We've added these Notes to your profile, click here to view them now.


You're already Subscribed!

Looks like you've already subscribed to StudySoup, you won't need to purchase another subscription to get this material. To access this material simply click 'View Full Document'

Why people love StudySoup

Steve Martinelli UC Los Angeles

"There's no way I would have passed my Organic Chemistry class this semester without the notes and study guides I got from StudySoup."

Amaris Trozzo George Washington University

"I made $350 in just two days after posting my first study guide."

Steve Martinelli UC Los Angeles

"There's no way I would have passed my Organic Chemistry class this semester without the notes and study guides I got from StudySoup."

Parker Thompson 500 Startups

"It's a great way for students to improve their educational experience and it seemed like a product that everybody wants, so all the people participating are winning."

Become an Elite Notetaker and start selling your notes online!

Refund Policy


All subscriptions to StudySoup are paid in full at the time of subscribing. To change your credit card information or to cancel your subscription, go to "Edit Settings". All credit card information will be available there. If you should decide to cancel your subscription, it will continue to be valid until the next payment period, as all payments for the current period were made in advance. For special circumstances, please email


StudySoup has more than 1 million course-specific study resources to help students study smarter. If you’re having trouble finding what you’re looking for, our customer support team can help you find what you need! Feel free to contact them here:

Recurring Subscriptions: If you have canceled your recurring subscription on the day of renewal and have not downloaded any documents, you may request a refund by submitting an email to

Satisfaction Guarantee: If you’re not satisfied with your subscription, you can contact us for further help. Contact must be made within 3 business days of your subscription purchase and your refund request will be subject for review.

Please Note: Refunds can never be provided more than 30 days after the initial purchase date regardless of your activity on the site.