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SPHU 3010 Midterm 1

by: Cara Macdonald

SPHU 3010 Midterm 1 SPHU 3010

Cara Macdonald
GPA 3.86

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This is an extensive study guide including notes from class lectures and textbook readings. It covers in depth all the subjects learned in the first 3 weeks of class, and includes several practice ...
Foundations of Health Care Systems
Arthur Mora
Study Guide
Healthcare, Systems, workforce, Insurance, financing
50 ?




Popular in Foundations of Health Care Systems

Popular in Public Health

This 28 page Study Guide was uploaded by Cara Macdonald on Sunday September 18, 2016. The Study Guide belongs to SPHU 3010 at Tulane University taught by Arthur Mora in Fall 2016. Since its upload, it has received 22 views. For similar materials see Foundations of Health Care Systems in Public Health at Tulane University.

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Date Created: 09/18/16
This test will cover the following chapters in the textbook:   The History of the U.S. Healthcare System  Chapter 3     Organization of Care  Chapter 9  The Health Workforce  Chapter 10  Healthcare Financing  Chapter 11  Healthcare Financing  Chapter 11        “Health Care is Different”  Fuchs, V. (2012) Health care is different – that’s  why expenditures matt​ ournal of the American  Medical Association.     As well as the lectures delivered in the first 3 weeks of class. This guide is a combination of  these two sources. ​Examples are highlighted in red    Content  ● Pre­Industrial Era Healthcare   ● Contributing Factors to Hospital Growth   ● Effects of Urbanization on Health  ● Rise of Insurance   ○ Kerr­Mills   ○ Medicare Parts A, B, C&D  ○ Medicaid  ○ CHIP  ○ Groups left out of insurance policies   ● Republican/Democratic Stances   ○ Opposition to Medicaid expansion  ● Obama and The Affordable Care Act   ● Prevention Services: primary, secondary and tertiary   ● Types of Outpatient Care  ● Types of Inpatient Care   ● Emergency Care Triage System  ● Public Health Organizations  ● Types of Hospitals   ● Changes in the Health Workforce   ○ Expanding professions   ● Primary Care Professionals   ○ “Gatekeeper” function  ● Critical Issues in the Health Workforce   ● Insurance Terminology:   ○ Beneficiary, Premium, Deductible, Copayment, Coinsurance, Out­of­Pocket  Maximum  ● Types of Insurance & Plans Offered  ○ Managed Care Organizations (MCO), Individual Private Health Insurance,  Preferred Provider Organization (PPO)  ○ Health Maintenance Organizations, High Deductible Health Plans,    ● Cost­Shifting  ● Methods of Provider Payment   ○ FFS, PPS, Capitation                                                Week 1/Chapter 3:​ The History of the U.S Healthcare System   ● Pre­industrial era:   ○ Practitioners visit houses  ■ Quacks, faith healers, homeopaths, snake­oilers, midwives, salesmen   ● Snake oil, cocaine drops, etc brought by traveling salesmen   ● Charged generally low fees which were paid o ​ ut of pocket   ■ Word­of­mouth and self­prescriptions  ■ There was no science yet in medicine to prove other treatments   ● Barbers and surgeons frequently shaved and bled with the same  razors  ■ Miasma theory of disease: ​    ● If there was an odor, it meant disease was spreading  a. Was coincidentally true   ■ Dependant on oneself and family for survival  ■ Lack of knowledge  ■ No infrastructure ​ for healthcare, most systems were managed on a local  level   ● What structure we did have wasn’t real healthcare   ● No real hospitals​  had almshouses, homes for the poor, asylums  a. All these places ended up being shelters→ institutionalized  and removed people from society instead of treating and  returning them   b. For those unlucky enough to fall sick without family to take  care of them  c. Conditions were crowded, unsanitary, unethical and  inhumane  d. Services were only provided to the poor/disabled   e. Had terrible reputations ​ ecause of these reasons   ○ Post­industrial Era  ■ What changes occured to get us where we are today?   ● Science of medicine confirmed  ​ what the MDs knew   a. Homeopathic, faith and snake­oil healers fell behind  without science to back up their treatments  b. Confidence i​ n the medical system increased, knew no  limits yet   ■ Federal government funneled billions of $$ into  academic medical research   c. Supreme Court upholds and confirms medical  authority​ in physicians graduating from reputable medical  college  ■ Highest court qualifies a legitimate system   ■ Medical colleges advocated for these physicians  ■ Enrollment increased   ■ Transition to an Urban Society   ● Industrialization shifted the workplace from the home to  somewhere other than the home   a. Concentrated areas of population   b. Apartment dwelling, often alone tenant­dwelling  ■ I​ndividualized​ he population: lost family support  ■ If you got sick, you had no one to care for you  ■ Conditions were somewhat deplorable   ■ BUT this fueled the opportunity for further  legitimization in the field of healthcare   ● Improvement in hospitals ​removed the stigma ​ gainst them   a. Advent of ​antiseptic surgery  ■ Previously, 50/50 prospect of surviving a surgery   ■ Antiseptics saw this risk drop exponentially  b. Anesthesia   ■ Prior to its advent, amputations occurred without  anesthesia or painkillers   ■ Further reduced the stigma against hospitals   c. Hospitals began to keep​ ecords   ● Kept track of effective treatments   ■ Statistics proved if a treatment was effective or not   ■ Saw improvement in the performance of the  hospital   ● Rise of Insurance  ○ Cost of​ hospital treatmen​ increase​ were no longer affordable   ○ Black Tuesday stock market crash left hospitals empty   ■ Had no cash coming in from lack of patients  ○ Baylor University Hospital Insurance Plan​:   ■ $6/year guaranteed up to 21 days of hospitalization  ■ $6/year gave peace of mind, was worth the small price for the high risk   ○ Blue Cross/ Blue Shield bega​ guaranteeing their employees health  insurance   ○ WWII wage freeze exempts health insurance   ○ Women were pulled into the workforce   ■ Lack of employees to fulfill business­government contracts   ■ Factories took employees from other factories   ● Government contracts became more expensive, lost money   ● Implemented a wage freeze   ■ Companies started offering health insurance to incentivize employees   ● Institutionalized attainment of health care  ● Elderly​ was major group left out of healthcare  ○ Jobless, had no employee benefits    ○ Many presidents have aimed for universal healthcare, but failed   ○ Kennedy​ insisted on providing healthcare for the elderly  ■ 1960 revived effort to enact hospital insurance for the aged   ■ Congress responded by enacting​ err­Mills Program:   ● Distributed federal funds to states willing to pay health care  providers to care for the indigent aged   a. Later expanded to cover indigent disabled   ■ After his assassination, wave of emotion left people obligated and  inspired to carry out the tenets of his campaign   ○ LBJ: ​those who have plenty should give to those who have none  ■ Abundance of wealth in our country had to be shared   ■ Enactment of the US “great society” made an opportune time to renew  effort to enact national health insurance  ■ BUT ​conservatives and the American Medical Association ​  (AMA)  cited the nation’s oversupply of hospitals ​ esired to return to a  physician­centered delivery system   ■ Congress compromised between the two and ​expanded on Kerr­Mills:  ● President’s proposal for hospital insurance for the elderly became  Medicare Part A  ● Republican proposal for physician insurance for the aged became  Medicare Part B  ● The AMA’s effort to expand Kerr­Mills became​ edicaid   ● Medicaid: ​not a single national program, ​ ollection of 50 state­administered  programs ​providing health insurance to low­income residents   ○ Each state’s eligibility rules, benefits and payment schedules for Medicaid are  different   ■ Richer states have more generous eligibility rules   ○ The federal government contributes between 50­78% of Medicaid costs   ■ During late 1980s, Congress imposed rules to increase state coverage  ● Number of children insured nearly doubled in the next 8 years  ● Medicaid expansion was the federal government’s​ ain strategy  to reduce the uninsured ​ population   ■ During early 1990s, President Clinton proposed to require that employers  offer health insurance to their employees  ● Proposal failed, bu​ tates were given more autonomy and  flexibility ​in Medicaid requirements   ■ 2 trends dominating Medicaid policy:   ● Encouragement or requirement o ​ f managed care delivery  systems   ● Growth ​in Medicaid enrollees ended, ​ low decline began   a. Probably due to federal welfare reform in 1986  ■ People receiving Aid to Families with Dependent  Children (AFDC) stopped being automatically  enrolled in Medicaid   b. Welfare recipients now had to apply separately for  Medicaid  ■ Millions didn’t know they even qualified   ■ To ​ everse this decrease i​ n enrollees, state and federal officials  undertook some changes  ● Simplified eligibility process  ● Simplified eligibility rules  ● Expanded outreach and education   a. By mid­1998, ​enrollment began to increase ​ gain   ■ Unfortunately, growth in enrollment has lead​ igher costs ​ or  prescription drugs, services for the disabled, and long­term care  ● Prompted c​ ost­containment efforts i​ n every state  a. Most popular option was effort to control rising cost of  pharmaceuticals, through either​ everaged buying  (purchasing pools) or​ imits on access ​(formularies)  ■ Recently, the ACA expanded on Medicaid eligibility further, requiring  states to expand coverage to a higher percentage of federal poverty level   ● Medicare: ​provided health insurance to segments of the population not generally  covered by the mainstream employer­sponsored health insurance system  ○ Differs significantl​ rom Medicaid;​ edicare is:   ■ A social insurance program provided benefits to the aged and disabled  regardless of income   ■ Administered by federal offic​ ​ and the private insurers they hire   ■ Funded primarily by the federal government ​plus beneficiary  copayments and deductibles   ■ Limited benefit package that excludes much preventive care, long­term  care, and until 2006, prescription drugs outside the office  ● Medicaid offers a much more generous array of benefits   ○ Began in 2 separate parts:   ■ Medicare part A: covers inpatient hospital care   ● Financed primarily by a 2.9% payroll tax   a. Revenue contributed originally exceeded program’s  expenses, but surplus $$ were exploited for bills, etc.  b. Eventually, provider reimbursement had to be cut   ● All beneficiarie​ utomatically receive part A coverage  ● As the program recovered its debt, a change in insurance politics  sparked ​ 3 different responses:   a. Emphasized the n​ eed to undo some provider  reimbursement cuts   b. Argued against new spending measures  ​ on behalf of  either provider or beneficiary   c. Fiscal conservatives: proposed that​ ny surplus remain  in the Trust Fund ​ to be used in future years   ● Congress chose to u​ ndo some cuts in provider reimbursement   a. The cuts were widely considered too harsh, and Congress  proposed 2 giveback initiatives to reimburse providers   ■ Medicare part B: covers outpatient care   ● Voluntary program for a monthly premium  ● 95% of beneficiaries choose to enroll in part B    ■ Medicare part C:​ Allows private health insurance companies to provide  Medicare benefits (private prescription drug plans) for beneficiaries who  wish to stay in fee­for­service Medicare   ■ Medicare part D: ​ beneficiaries can receive outpatient drug coverage  through a managed care plan, ​ ssuming they decide against  ​ a private  prescription plan   ● Republicans m​ aintained that the plan would provide significant  coverage to millions of seniors   ● Democrats argued t ​ hat the initiative gives too little to needy  seniors and too much to health maintenance organizations, big  businesses and pharmaceutical industry   ● The remaining uninsured:   ○ Millions were still uninsured​  mostly from families with members  self­employed or employed in small businesses   ■ States with​ nionized industrial/manufacturing b​ ases were likely to  have fewer​ uninsured   ○ Dramatic ​ ncrease in uninsured ​ ccurred during mid 1990s­ an era of economic  growth, low unemployment and small rises in health care costs   ■ Accelerated in economic downturn of early 2000s  ■ Best explained ​ by th​ ecline​ in number of americans with  employer­sponsored private health insurance  ​ due to:   ● Increased share of insurance bill paid by employees  ● Elimination of coverage for spouses and children   ● Elimination of retiree health coverage   ● Hiring of more part­time workers, avoiding need to offer health  insurance   ● Job growth in service and small business sectors (notoriously  low­paying jobs that don’t offer insurance)  ■ Employer­sponsored health insurance mandate  ​ was reinvigorated but  failed yet agai​    ● Faced vehement o ​ pposition from business community   ● Opponents argued that m​ andate would be too costly  ​ and would  force employers to eliminate jobs  ● After its collapse, policymakers focused o​ eforms in 3  structural areas​    a. Small business employers  ​ often ​couldn’t afford to  provide ​ health insurance to employees   b. Employees of small businesses/people who are self  employed e​ arn too little to purchase insurance   c. People at ​high risk medically were often excluded  completely from the individual insurance market   ■ By late 1990s, focus on insurance reforms were shifted toward programs  that ​expanded health insurance for children ​ (a sympathetic group by  bipartisan agreement)  ● Congress enacted  ​ Children’s Health Insurance Program ​ (CHIP)  a. States can use CHIP funds to l ​ iberalize Medicaid  eligibility rules   b. Simplifies Medicaid enrollment  ​ for both client and state   ● Early​ enrollment ​ numbers in CHIP were ​ isappointing because: ​    a. Eligible ​ amilies didn’t know they were eligible   b. Complicated application  ​ process  c. Stigma​ associated with government insurance programs   ● However, i​ mproved outreach lead to a rise  ​ in enrollment  a. Democrats proposed ​significantly  ​​ ncreased​ ​funding   b. Congressional R ​ epublicans opposed, ​  arguing expansion  would undermine the nation’s private insurance system   c. Political battle continued until Preside​ bama’s  inauguration  ■ He almost ​immediately signed for the  expansion, ​  and CHIP ​enrollment continued to  increase   ■ Despite growing numbers of enrollees in Medicaid and CHIP, number of  uninsured kept rising  ● Bipartisan debate continued: ​ emocrats for further expansions,  republicans against   ● Obama decided to p ​ ush hard for comprehensive health reform  legislation to:  a. Reduce number of uninsured  b. Pay for such coverage w ​ ithout adding to the nation’s  budget deficit  c. Slow the rising cost of health care  ​ more generally  d. Encourage more efficient and higher­value  ​ health care  system   ● Several obstacles s​ tood in his way​:   a. Interest groups  ​ (i.e. employers, insurers, hospitals,  doctors)  b. America’s political institutions/veto system  ​ made it  almost impossible to enact   ● Obama needed to develop a new strategy:   a. Declared h​ ealth reform to be his top domestic priority   b. Urged health reform’s e​ nactment during his first year   c. Delegated task  ​ of developing reform pla​ o  congressional leaders   ○ Congress enacted the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010  (ACA)   ■ Mandates  ​ that nearl​ ll americans have some form of health  insurance   ■ Requires​ state Medicaid programs to provide coverage to all persons  with incomes below 133% federal poverty level   ■ States​ ncouraged to create “insurance exchange” system  ​ in which  the uninsured and small­business community could purchase ​ ore  affordable coverage   ■ Requires​ that employers with more than 50 full­time employees either  provide coverage ​ or pay a penalty to federal gov’t   ■ Private insurance​ ompanies are required to comply w​ ith federal  regulations​ liminating discriminatio​ against persons with preexisting  conditions   ○ 4 Key Characteristics of the Policy Process:   ■ Each health program or problem domain typically has a relatively distinct  policy subsystem:  ● Consists of actors from public or private sectors who are routinely  and “actively concerned” about a policy problem or issue   ● Each policy subsystem tends to be distinctive  ■ The fragmented nature of America’s governing institutions makes it  difficult to translate majority preferences into major policy decisions  in the health arena   ■ Implementation is a critical par​ of the policy process, markedly  affecting who gets what from federal health programs  ■ Establishment of health programs r ​ econfigures policy subsystems and  broader political factors in ways​ affect program durability  ● Medicaid​ is often seen a​ ighly vulnerable to program  erosion​  but has actually thrived over the decades   ○ Opposition to Medicaid expansion s ​ till existed, especially in the Republican  party   ■ Reagan’s arrival in the White House unleashed an effort to revamp and  retrench Medicaid   ■ George H.W. Bush also set to pare the program  ■ Representative Henry Waxman o ​ f California fended off the  retrenchment initiatives and laid the foundation for substantial Medicaid  growth:   ● Played a significant role in establishing Medicaid’s  Disproportionate Share Hospital program:  a. could direct money to hospitls that served uncommonly  high numbers of the uninsured and Medicaid enrollees   b. Secured the passage of legislation tha​ equired all states  to cover children younger than 6 and pregnant women  in poverty   ■ Federal and state Medicaid spending grew  substantially between 1981­1992  ○ Medicaid W​ aivers:   ■ Congressional delegation of authority to the executive branch to permit  states to deviate from the ordinary requirements of law. Medicaid waivers  assume two basic guises:   ● Demonstrations   a. Gives the federal executive broad discretion to experiemnt  with alternative state approaches to Medicaid  ● Targeted initiatives focused on long­term care   ■ Clinton administration provoked an outpour of Meidcaid waivers   ● Among the factors leading federal and state Medicaid outlays to  more than double during this period   ■ Presidents employ waivers to overcome barriers to adaptation and  innovation rooted in the bias of American governance   ○ Supreme Court decision in 2012 made state participation in Medicaid  expansion voluntary ​rather than required   ■ Movement over time toward a more positive social construction of  Medicaid enrollees   ● Reducing its image as “welfare medicine”   ● Emerging as a program for working people and as a safety net for  middle­class individuals needing long­term care   ■ As republicans took control of the House of Representatives, they have  passed ​budget resolutions that would repeal the ACA ​ and convert  Medicaid to a capped block grant wi​ educed funding   Week 1 Recap​: Legitimacy of traditional medicine was gained through scientific discoveries  about the foundations of disease. Advancement of technology→ hospital improvement  ● “Traditional” Public Health:   ○ Primarily through education, clinical intervention and community intervention  ■ Community intervention example​​ eat belt laws, fluoridated water, bicycal  helmets, etc  ■ Clinical intervention: vaccinations   ○ Continuum of interventions and care:   ■ Primary interventions: basic information not targeted at a specific group to  present disease down the road   ■ Secondary interventions: identify at­risk group, find ways to treat and find  more effectively ​Ex. mammogram, blood pressure screening    ■ Tertiary: already have disease, efforts to manage and treat it   ■ Categorized by services provided, settings where they are provided  ● Need to separate locations from settings; rehabilitation care can  be provided in a variety of locations  Week 2/ Chapters 9 and 10:   ○ Types of ​Health Care Services:   ■ Prevention:   ● Factors including:  ○ health policy, individual behavior, social/physical  determinants, biology and genetics, and availability of  services   ● Emphasis on prevention because of its​ rominence in the  Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 ​ as an  essential component of health insurance benefits   ● Important to take a ​holistic view ​of community­based prevention  incorporating:  ○ Cultural changes  ○ Social changes   ○ Environmental changes   ● Primary Prevention Services: f​ ocused on preventing or reducing  probability of occurrence of a disease in the future  ○ Public and private institutions provide services   ○ often focused on education   ○ Examples include immunizations, smoking cessation  programs, and the promotion of handwashing   ● Secondary Prevention Services: f ​ ocused on early detection and  treatment of a disease in order to cure or control   ○ Goal is to minimize effects of disease on individual   ○ Examples include routine examinations such as blood  pressure screenings, pap smears, and routine  colonoscopies   ■ Early detection often increase the probability of a  successful outcome   ● Tertiary Prevention Services: ​ argeted at individuals who  already have symptoms of a disease in order to prevent damage,  slow down progression, prevent complications and ultimatley  restore good health   ○ Includes services uch as providing diabetic patients with  education and counseling on wound care  ○ Also includes institutional practices such as infection  control in a hospital facility to prevent illness caused in the  process of providing health care   ○ Acute care:​ defined as​ short­term, intense​ medical care provid​ iagnosis  and treatment​ of communicable or noncommunicable disease, illness or injury   ■ Delivered i​ many settings​  primary physician, emergency care in the  ambulance, other pre­hospitalization services   ○ Outpatient care:​  any care provided th​ oesn’t require a hospital stay   ■ Pre­hospital care:​ nything​ rovided prior to relocation​ to the hospital  provided by local, community­based providers   ● Ambulance  ​ services  ● Stabilizatio​ of injury   ■ Primary care:​ ​routine treatmen​ f illness and disease   ● Ex​: at campus clinic; doctors may refer to other physicians for  severe diseases   ■ Urgent care: ​ ppropriate for illness, injury or condition​ erious s enough ​for a reasonable person​ o seek care right away ​ ut not so  severe to require ED care   ● Convenient,​  cover wide range of services; meant ​ eter people  from emergency department   ○ Unfortunately, we are not all qualified to determine whether  something calls for emergency services   ■ Emergency care: p ​ rovide​ mmediate care ​for sudden, ​serious injury   ● Classified by ES​ riage level​    ○ Immediate​: less than one minute 1.1%  ○ Emergent: ​  1­14 minutes, 10.2%  ○ Urgent:​  15­60 minutes 43.4%  ○ Semiurgent: ​ (61­120 minutes)   ○ Nonurgent: 1​ 21 min­24 hours 45.3%  ● Unfortunately, since th​ D cannot turn people away for lack of  insurance,​  it is frequently utilized for nonurgent care by  individuals who are uninsured  ​ or underinsured   ● Speciality care:​ focus on particular body system or specific  disease or condition  ● Chronic care:​ continual care and monitoring of conditions that  can be controlled but not cured   ○ Includes both physical and behavioral conditions, i.e.  diabetes or depression  ○ As the life expectancy of the population has increased, so  has the need for chronic care   ○ Chronic conditions can exacerbate or cause acute  episodes of illness   ■ Types of Inpatient Care:   ● Tertiary care​ involve​ ospitalization for specialty car​ that  requires highly specialized equipment and expertise and involves  more complex  ​ therapeutic interventions   ○ If a community hospital doesn’t have the necessary  specialization or equipment, yo​ ay be referred to  tertiary care  ○ Ex: Oschner, Tulane  ● Quaternary Care: ​ very complex, specialized an​ ften  experimental ​ care for ​the most unusual cases   ○ May involve: experimental procedures or medications or  very uncommon surgeries or procedures   ○ Not offered at every hospital; more likely to be found at  academic hospitals   ○ Ex: advanced trauma and organ transplantation  ● Rehabilitation:​ imed at​ estoring​ a patient to original state of  health  ○ Includes​ physical therapy, occupational therapy, speech  and language pathology and psychiatric rehabilitation   ■ Long­term care: ​range of services and support­ mostly nonmedical­ for  people who have lost independence  ​ because of a medical condition  (any setting)  ● May be provided in an individual’s home or in a community setting  or institution   ● Aging population & increase in longevity creates challenge of how  to care for elderly population (Important Modern Issue­­ hw  question)  ● Provides ​ ssistance with activities of daily liv​ (bathing,  dressing, eating, medicating)  ○ End­of­life Care​: care provided ​ inal hours or days​ f an individual’s life and  includes ​physical, mental and emotional support ​ ​(any setting)  ● Much m​ ore holistic​ than the rest of medicine  ■ Includes​ alliative car​ ensuring comfort, maintaining disease),  treatment of discomfort, symptoms and stress of serious illness  ○ Extremely ​underutilize​ in the US   ○ Usually​ brought in during t​ ast few days of life   ■ Hospice care ​is end of life care provided when an individual is expected  to live ​6 mont​ ​(any setting)  ■ Example: stroke  ● Time ​is of the essence; certain amount of time increases chances  and efficiency of recovery   ● Chronic conditions managed by primary care physician or  specialist   ○ Call 911  ○ Taken to a hospital to receive care  ○ Treated inside the hospital   ○ Admitted to the hospital for 3­4 days   ■ Could be​ ICU​ much smaller ratio of nurses to  patients   ● Specialists evaluate necessary post­hospital care   ○ LTACs: Long­term acute care hospitals ensure patients do  not develop infection in the hospital while they are  comatose, etc.   ■ Provide basic services to make sure patient stays  healthy while on a ventilator, etc.   ■ Example: hip replacement   ● Chronic pain overseen by a physical surgeon   ● Hip replacement therapy is a routine procedure   ● Subacute care: ​ xtensive care, special care, intensive  rehabilitation   ● Emergency services ​NOT ​necessary   ● Receive secondary care, tertiary care or quaternary care but  should not require subacute care unless something goes wrong   ○ Probably won’t take a severely ill patient in for an elective  procedure   ● Start physical therapy that night, stay 3 days in hospital to  continue  ○ Protects from blood clots, increases mobility/stability in hip,  etc.   ■ Example: ruptured ACL   ● Evaluation and diagnosis of problem but no doctor oversight   ● Can be done in a hospital or not   ○ Subacute Inpatient care: l​ evel of inpatient care needed by a patient immediately  after or instead of hospitalization for an acute illness, injury or exacerbation of a  disease process  ■ Centers on providing one or more active medical conditions or  administering one or more technically complex treatments  ■ Requires more intensive skilled nursing care   ■ Applied to a broad range of medical and rehab services and settings  providing care after acute episodes   ■ For patients who need 10­100 days of treatment   ■   ● Public Health Organizations:   ○ State​ health departments  ○  ​Local​ health departments   ○ Community​ health centers: for the uninsured   ● Non­governmental organizations  ​ (NGOs):   ● Physician Organizations:   ○ Solo​ ​practic​  physicians t​ ork independently   ● Group practices: ​ ost​ physicians in a practice together in more complex,  multi­speciality clinics   ■ Single­specialty  ■ Multi­specialty  ○ Corporate Practices   ○ Urgent Care Centers  ○ Ambulatory Surgery Centers   ■ Focus on providing same­day surgery care (*growing industry*)  ● Telemedicine: remotely,​ see physician on a screen   ○ Popular in suburbs   ● Retail clinics​ x. Walmart​ clinics have no wait, administer shots and first aid  ● Free­standing ED: ​ doesn’t even have to be near a hospital  ● Pharmacies: a​ ble to give shots/vaccinations  ● Federally qualified health car​ regardless of ability to pay, they provide  services     ● Types of hospitals​:   ■ Federal hospitals  ■ Nonfederal psychiatric hospitals   ■ Specialty hospitals   ■ Community Hospitals: n ​ onfederal, short­term general, and other special  hospitals that are accessible to the public  ● Either ​voluntary/non­profit, investor­owned (for profit) or  public (state or government owned)  ● Average length of stay (ALOS): l​ ess than 25 days   ● Services provided on both​ npatient and outpatien​ asis   ○ Over the past decades, more services have moved toward  outpatient (ambulatory) basis to contain costs  ● Grouped by ownership into 3 categories:   ○ Voluntary, not­for­profit  ■ Teaching hospitals usually fall into this category  ○ Investor­owned (for profit, proprietary)  ○ Public (state or local government owned and managed)  ● Some are ​free­standing ​ hile others are part ​ ealth  system:   ○ Defined as a multihospital or diversified single hospital  system   ■ Cardiac  ■ Orthopedic  ■ Surgical   ■ Others ​ including: veterans administration, department of defense   ■ Rehabilitation Facilities:   ● Inpatient  ● Outpatient   ○ Post­Acute Care:   ● Home Health Agencies  ● Hospice   ○ Long­term care: ​  organizations o​ pectrum   ■ Independent living facilities→ assisted living facilities→ nursing  facilities  Lecture 4: The Health Workforce 9/8/16  ● It’s GIANT; may be ​largest workfor​ in nation  ○ Almost ⅓ of professional degrees are in health care  ○ Includes technicians and secretaries, not just obvious things like pharmacists and  physicians   ■ Includes those wit​ little education ranging to those with lots of  education  ○ Offers job security​:   ■ In 2008’s recession, healthcare jobs increased by 10.75% while all other  industries sunk   ■ Health care is NECESSARY   ● Baby boomers  ​ were (are) all reaching retirement age at this time,  requiring more care   ● Our ​population is still agi​  which means ​jobs will continue to  increase   ■ Insurance coverage means you don’t have to pay much out of pocket   ■ Doesn’t follow typical supply/demand  ● Team settings are growing;  ​ physicians a​ no longer independent   ○ Even non­clinical people may be part of this team  ● Largest healthcare occupation sectors: those who actually touch people   ○ RNs, nursing assistants, personal care aides, home health aides, etc.   ○ Also have lots of people behind the scenes  ■ Due to increasing technology  ● Primary care professionals:​  first point of contact for your needs   ○ Can be ​MDs​ (medical doctors) o​ Os​ (specialize in internal medicine, family  practice, or pediatrics)   ■ Foundation of ​ Os around holistic medicine​  however their practices  have become very similar to those of MDs   ■ Both are required to go through medical training, residency and  certifications  ■ DOs typically focus more on primary care   ○ Pediatricians​ and​ B/GYNs​ can also be PCPs  ■ Specializing either in children or women’s health  ○ These practitioners can be​ gatekeepers” for referrals to specialists   ■ Primarily​ protect and monitor​ the basic health needs of their patients  through:   ● Performing ​ hysicals   ● Administering​ accines​​ trep tests, blood tests, etc.   ● Patient counseling   ■ PCPs​ receive patients​ irect​ them to a specific doctor  ● Rather than going to physician after physician before finding the  root of a problem   ○ Nurse practitioners ​ NPs) are nurses with​ graduate training   ■ Nurses that have gone back to school for an additional degree​ ave a  little more autonomy  ■ Can serve as a primary care provider, pediatrics, adult care or geriatrics   ■ May work in women's health  ■ Can prescribe​ medicine  ■ Services may include: patient history, physical exam, order lab tests,  writing prescriptions/referrals, providing handouts on disease prevention  and healthy lifestyles, certain procedures such as bone marrow biopsy  and lumbar puncture   ■ Some NPs work in clinics ​ ithout doctor supervision​  others work  together with doctors​ as a joint healthcare team  ● Their scope of practice and authority depends on state laws  ○ In some places, they may be able to work completely alone  whereas in others, they must have a doctor in the room   ○ A ​physician assistant ​ PA) can provide a wide range of services working  alongside the physician  ■ Prepared academically and clinically to provide health services under the  direction and supervision of an MD or DO. PA​ unctions includ​   ● performing ​ iagnostic, therapeutic, preventive and health  maintenance services   ■ Practice in a​ ariety of settin​ in nearly​ every medical and surgical  industry   ○ RNs​ have graduated from a nursing program, passed state board exam and are  licensed by the state  ○ Licensed practical nurses  ​ (LPNs) are ​state­licen​ caregivers who have  been trained to care for the sick   ○ Advanced practice nurses  ​ have education and experienc​ eyond the basic  trainin​g and licensing required of all ​ nclude NPs​ ​and the following:   ■ Clinical nurse specialists​ (CNSs): training in fields such as cardiac,  psychiatric or community health   ■ Certified nurse midwives ​ (CNMs) have training in women’s healthcare  ■ Certified registered nurse anesthetists​ (CRNAs) have training in  anesthesia  ■ *Goal is to expand each of these professions to decrease the  amount of trained professionals necessary to carry out an operation  or procedure*   ○ ALL of this clinical care is what people have in mind when they think  “public health”   ■ BUT ​it is so much more: there are people that ensure safe places to  exercise, accessibility of healthy foods, etc.   ○ Education requirements:   ■ NO formal training: ​personal care aides, medical secretary  ■ Post­secondary education: s ​ urgical technicians, LPNs, EMTs  ■ Associate degree: d​ ental hygienists, respiratory therapists, Lab  technicians, RNs   ■ Postgraduate: p​ hysicians, pharmacists, physical therapists, optometrists,  physician assistants, nurse practitioners  ■ The ability to work toward these high­paying jobs makes medicine  an attractive workforce   ● Critical issues:   ○ Little national workforce planning:   ■ The United States ​ oes not​ ave a highly centralized health care  workforce, and engages in limited national planning efforts   ■ Traditional supply­and­demand approach t ​ o workforce planning  doesn’t really work here:   ● Can rarely estimate ​ changes in overall supply that might arise  due to the development of new health care occupations   ● Two fundamental shortcomings of workforce planning are that:   ○ It is usually tied to current care delivery models  ○ It treats each health professional independently   ● Innovative team­based care delivery approaches, expanded roles  for nonphysician health professionals, increased use of technology  and integrated primary care delivery models coul​ ddress  shortage of health professionals   ● Healthcare system ​ ontinues to absorb ​ all these new workers   ● Utilization increases limitlessl​ if we do not have a systematic  way to plan for the workforce   ○ Emergency rooms overused  ​ because we are​ acking the “gatekeeper”  function   ■ People come in for walk­ins, strep throat, acid reflux, etc.   ○ Not an adequate workforce ​to meet the needs of the growing population   ■ People who are uninsured already ​ ave less access ​ o healthcare  providers   ■ Extension of insurance may lead to a​ urge in demand ​ or health care  services   ■ If shortages exist when demand is greater than supply, the economic  response to a shortage is​ n increase in wages ​ hich leads t​ reater  supply ​(because compensation is more attractive) and ​lower demand  (because cost becomes unaffordable)  ○ Ongoing​ shortages  ○ Health care ​financing  ○ New technologies   ○ Increasing​ importance of ​health ca​ abor unions ​ n​ management  partnerships  ○ Need to revamp regulations to​ ncrease health professionals’ efficiency​ nd  effectiveness   ■ In 2012, about​ alf of NPs​ were practicing in ​primary care settings   ■ Studies show that ​NPs can manage 80­90% of care  ​ provided by PCPs  ● Physicians with 8 years of training may argue that a nurse with 4  years cannot replace them ​ UT   ○ Evidence shows that primary care​ utcomes are  comparable between  ​ patients served ​ Ps​ ​and  patients served b​ PCP​s  ■ Ex. Optometrists vs ophthalmologists in LA arguing  about who is certified to perform Lasik surgery   ● Who gets the larger scope of service? Why  pursue more education if the opportunity for  potential with more training goes down?   ○ Public health agencies are ​ ​NOT immune to economic downturns  ​ the way  healthcare is; they are experiencing severe and increas​ orkforce shortages  ■ Recent loss of 46,000 state and local positions due to budget cuts   ■ Foreseen necessity of 200,000 new workers   ○ Physician workforce diversity​: the health workforce should accurately reflect  the people it serves   ■ We are ​more likely to listen to someone if they look like us   ■ People of the same race ​ are ​more likely to understan​ otential health  problems and barriers to public health in a racial community  ● Ex. Hispanic educator more likely to effectively teach in a hispanic  community   ○ As healthcare evolves  ​ into a high­tech industry​ orkforce will require  more technicians and employees who understand how this technology  works   ■ Healthcare is in the​ relative dark a​ compared to industries like  banking   ○ Seeing​ curriculum changes a​ nd examination changes ​ n medical schools   ■ Taking a ​more holistic view​, incorporating interpersonal skills, wellness,  nutrition   ○ Health administration: ​ medical and health service managers, etc. in  management occupations   ■ Need health leadership, not just management   ● Seeing 17% growth   ■ 34% of people with this training go to hospitals/health systems, others  seek additional education  ■ Roles of finance, physician relations, human resources, etc.   ■ In the future, we look toward increased roles entailing:   ● Retail medicine  ● Medical home coordination  ● Robotics  ● Destination medicine  ● Patient experience   ● Population health  ● Social media   ● Longevity health     Week 3/ Chapter 11: ​Health Care Financing  ● 3 Dimensions   ○ Insurance: how do we protect against risk?   ■ Risk ​ is defined as t​ robability of a substantial financial l​ from  an event of which the probability of occurrence is relatively small   ■ We have to ​determine our own risk in many situations​: determine  whether we want insurance (where is the money more valuable?)  ■ Insurance: m​ echanism whose primary purpose is protection against risk   ● Insurer ​ is wh​ ssumes the risk   ● Underwriting i​ s systematic ​technique for evaluating, selecting  and classifying rating risks   ○ Ex: ​patient history of heart disease is taken into account  when insurer decides to provide a plan or not   ● Fundamental Principles:   ○ Risk is unpredictable ​ ​for the insured individual  ○ Risk ​ an be predicted​ with a reasonable degree of  accuracy f​ or a group or population   ■ The l​ arger the population, the more accurate​ the  prediction will be   ■ Certain populations may be higher risk  ​ than  others   ● Ex. the elderly   ○ Insurance ​ rovides a mechanism  ​ for the transferring or  shifting risk from the individual to the group​ through  pooling of resources  ■ First form of insurance was in the battle leagues   ● Knew 4% of soldiers would die  ● Individual soldier risk varied   ● If each soldier gave a small amount of  money to the total, they would all benefit  from insurance   ○ All members​ of the insured group ​ hare actual losse​ on  some equitable basis   ● Basic terminology:   ○ Beneficiary or insured: ​ ny person eligible for service  under a health plan contract  ○ Premium​: amount charged (usually monthly) by the  insurer to insure against a specific set of losses. Also  covers marketing, administration, claims processing, profit,  etc.   ■ You pay this even if you don’t exercise the benefits  of insurance   ○ Deductible:​  amount the insured must pay each year  before receiving any benefits   ○ Copayment: ​  flat amount the insured must pay each tim e  health services are received (eg $25 copay for physician  visit)  ○ Coinsurance: ​  set proportion paid as beneficiary uses  insurance   ○ Out­of­pocket maximum: ​  the maximum amount the  insured must pay for care; once reached, the plan pays  100% of additional expenses   ○ Financing: how do we pay for this coverage?  ■ Most common way  ​ of getting insurance is ​through employers   ● Companies offer to employees as f​ urther incentive other than  higher wages   ○ They usually ​ ick 2 or 3 insurance plan​ to offer ​for  employees to choose from.  ​ This ensures the employees  won’t just pick the most expensive option out there, for  which the employers would have to pay   ○ Employers m​ ay place you on a group plan w​ ith other,  similar individuals to create an insurance pool. This is  called​ roup insurance:   ■ Third party   ■ Self­insured   ■ Ex. Tulane is self­insured; sets aside own money,  saves money from paying insurance provider  ● Tulane assumes all the risk, saves money  that would be spent insuring small risk   ○ Individual Private Health Insurance:   ■ Health insurance marketplace   ■ Private market   ○ Managed Care:   ■ MCO (​Managed care organization) is an entity that  links the financing and delivery of health care  services   ■ Arrangements often include ​ ome type of  financial consequences for risky event (​ i.e. high  medical bills)   ● Ex. offer $2500 for all healthcare, you  decide how it is used.   ● COMPLAINT: P ​ hysicians used to decide  how to use that money, but there was a lot  of discomfort with the burden of health  de


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