New User Special Price Expires in

Let's log you in.

Sign in with Facebook


Don't have a StudySoup account? Create one here!


Create a StudySoup account

Be part of our community, it's free to join!

Sign up with Facebook


Create your account
By creating an account you agree to StudySoup's terms and conditions and privacy policy

Already have a StudySoup account? Login here

pharmacology 2 section 1

by: Heather Notetaker

pharmacology 2 section 1 NURS 406 001

Heather Notetaker

Preview These Notes for FREE

Get a free preview of these Notes, just enter your email below.

Unlock Preview
Unlock Preview

Preview these materials now for free

Why put in your email? Get access to more of this material and other relevant free materials for your school

View Preview

About this Document

notes from section 1
Pharmacotherapeutics II
Glen E Farr (P)
Class Notes
pharm, pharmacology, antipsychotics
25 ?




Popular in Pharmacotherapeutics II

Popular in Department

This 165 page Class Notes was uploaded by Heather Notetaker on Sunday September 25, 2016. The Class Notes belongs to NURS 406 001 at University of Tennessee - Knoxville taught by Glen E Farr (P) in Fall 2016. Since its upload, it has received 3 views.


Reviews for pharmacology 2 section 1


Report this Material


What is Karma?


Karma is the currency of StudySoup.

You can buy or earn more Karma at anytime and redeem it for class notes, study guides, flashcards, and more!

Date Created: 09/25/16
Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. SECTION #1 PSYCHOACTIVE MEDICATIONS Schizophrenia, Mood Disorders, Sleep Disorders, Anxiety Disorders,  Attention­Deficit Hyperactivity Disorder, Obesity, Alzheimer’s Disease, Parkinson’s Disease, and Seizure Disorders General Principles of Mental Health  Science has made great strides in understanding the neurobiology of these  disorders and in the psychopharmacologic and psychosocial treatment of those  with disabling mental disorders.  As health professionals, we need to understand  that psychiatric disorders or mental illness and physical illness have much in  common, i.e., both may involve an excess or a deficiency in one or more chemical mediators. o For example, schizophrenia seems to be associated with an excessive  amount of dopamine, whereas depression is linked to a lack of 5­ hydroxytriptamine (serotonin).  Always keep in mind in evaluating psychiatric symptoms that many drugs can  cause these type symptoms.  o Psychiatric symptoms that emerge during drug treatment may also be due  to the underlying illness, previously unrecognized psychopathology, or  psychosocial factors.  The withdrawal of some drugs can cause symptoms  such as anxiety, psychosis, delirium, agitation or depression.   The Medical Letter, December 15/29, 2008 has a good review of this issue:   “Drugs That May Cause Psychiatric Symptoms.”  Drug classes cited by The  Medical Letter include: o Amphetamine­like drugs o Corticosteroids o Anabolic steroids o Dopamine agonists o ACE inhibitors o Estrogens o Anticholinergics o Fluoroquinolone antibiotics o Antidepressants, tricyclic o Antihistamines, H­1 and H­ o Antiepileptics 2 blockers o Barbiturates o Monoamine oxidase (MAO) o Benzodiazepines inhibitors o ß­blockers o Opioids o Calcium channel blockers o Cephalosporins Psychoactive Medications 1 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Procaine derivatives  o Salicylates (procainamide, procaine  o SSRIs penicillin G) o Sulfonamides Psychoactive Medications Section #1 2 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o  The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is the  standard criteria for diagnosing mental disorders.   o o o o DSM­5 Questioned o Ann Intern Med. Published online May 17, 2013 o  At the launch of the 5  edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM­5), Allen Frances, MD, chair of the DSM­IV Task Force and one  of the new manual's staunchest critics, is advising physicians to use the DSM­5  "cautiously, if at all." o o "Psychiatric diagnosis is facing a renewed crisis of confidence caused by  diagnostic inflation," he writes in a new commentary published online  May 17, 2013 in the Annals of Internal Medicine. o  Unlike the DSM­IV, which held the line against diagnostic inflation, he states,  "The DSM­5, the recently published fifth edition of the diagnostic manual,  ignored this risk and introduced several high­prevalence diagnoses at the fuzzy  boundary with normality."  Examples: o o Normal grief may be misdiagnosed as major depressive disorder, and the  forgetfulness of old age may now be interpreted as mild neurocognitive  disorder. o o Other changes in the DSM­5 will allow clinicians to label a child with  temper tantrums as having disruptive mood dysregulation disorder, and  overeating can now be called binge eating disorder. o o Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) is classified as a “mental  illness.” o  Several Hollywood films have been made that provide a good example of the  clinical manifestations of some of these disorders.  o  Schizophrenia:  A Beautiful Mind  Psychoactive Medications 3 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  General mental illness:  One Flew Over the Cuckoo’s Nest.  This movie  included “Nurse Ratched.”  Obsessive­Compulsive Disorder (OCD):  As Good As It Gets Psychoactive Medications Section #1 4 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Schizophrenia o o o  Schizophrenia is a debilitating mental illness that affects ~1% of the population in all cultures.  If affects equal numbers of men and women, but the onset is often  later in women than in men.  There is a 10% lifetime risk of suicide in clients with schizophrenia. o  DSM­5 states that schizophrenia is characterized by delusions, hallucinations,  disorganized speech and behavior, and other symptoms that cause social or  occupational dysfunction. For a diagnosis, symptoms must have been present for  six months and include at least one month of active symptoms. o  DSM­5 raises the symptom threshold, requiring that an individual exhibit at least  two of the specified symptoms. o o In the manual’s previous editions, that threshold was one. Additionally,  the diagnostic criteria no longer identify subtypes.  o  Characteristic symptoms  o o Two (or more) of the following, each present for a significant portion of  time during a 1­month period (or less if successfully treated).  o  Delusions  Hallucinations  Disorganized speech  Grossly abnormal psychomotor behavior, such as catatonia  Negative symptoms, i.e., restricted affect or avolition o Psychoactive Medications 5 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Antipsychotic Agents (Neuroleptics or Psychotropic Agents) o o History o  The first drugs used to treat psychosis were the phenothiazines in the early 1950s  in Paris, France.  The phenothiazine chlorpromazine (Thorazine®) was introduced into the U.S. in 1954.  It was considered a major therapeutic advancement and  continues to be used today to treat psychotic disorders such as schizophrenia and  bipolar disorder.   o  In the 1990s the “atypical” antipsychotics were introduced that allowed effective  treatment with fewer adverse effects. o o Mechanism of Action o  Schizophrenia is thought to be due, at least in part, to overactive dopaminergic  pathways, i.e., excessive dopamine levels in the brain.  These agents decrease or  block dopamine’s effects.  o  Dopamine is associated with feelings of pleasure and well­being—it is the  neurotransmitter that is associated with all “addicting” agents, e.g., alcohol,  narcotics.  These agents  dopamine.  Thus, these agents are not generally  subject to abuse and are not controlled substances.   o  “Typical” antipsychotics (e.g., chlorpromazine—Thorazine®) block  postsynaptic dopamine receptors in the meso­limbic system and increase  dopamine turnover by blockade of the 2 somatodendritic autoreceptor.  This  decrease in dopamine neurotransmission has been correlated to the antipsychotic  effects of the phenothiazines.   o Psychoactive Medications 6 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o This D 2 blockade is also responsible for their adverse  extrapyramidal effects (EPS) leading to tardive dyskinesia  (TD). o o It is also responsible for their beneficial antiemetic effects and their use in preventing and treating nausea and vomiting and relief of  intractable hiccups. o  The newer “atypical” or 2  generation antipsychotic drugs are mixed  neuroreceptor antagonists (low affinity dopamine 2 receptor blockade) and high  affinity for antagonist effect on 5­2A  serotonin receptors.   o  The “atypical” agents are reportedly less likely to cause EPS, TD, and  hyperprolactinemia. o  Both the “typical” and the “atypical” agents innervate several receptors to varying degrees which cause multiple effects, including: o o Recept o Expected Effects or Blocka de o  Causes EPS o Dopami   prolactin levels—causes gynecomastia ne D2  Antiemetic effect   intractable hiccups o  Mitigation of some EPS  o 5HT2  Anxiety and insomnia o H1  Drowsiness   in appetite and weight o Alpha­  Orthostatic hypotension and dizziness 1­  Reflex tachycardia adrener gic o  Dry mouth o Muscar  Constipation inic   Blurred vision (Cholin  Urinary retention ergic) o o First Generation “Typical Antipsychotics” o Dopamine D  Antagonists Psychoactive Medications 7 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Phenothiazines o o 1)   chlorpromazine (Thorazine®)—also has many other uses, e.g.,  hiccups, nausea. o 2)   thioridazine (Mellaril®)—Black box warning for prolonging the QTc  resulting in torsades de pointes arrhythmias and sudden death.  Rarely used. o 3)   trifluoperazine (Stelazine®)—high potency and has the most EPS. o 4)   fluphenazine decanoate (Prolixin®)—long­acting form for  injection, effects last o  3­4 weeks; helps ensure compliance. o o Non­Phenothiazines—Uses similar to phenothiazines o o 1)  thiothixene (Navane®) o 2) loxapine (Loxitane®) o o Butyrophenones o o 1)   haloperidol (Haldol®—short acting and Haldol Decanoate®—long  acting).  Like the fluphenazine decanoate, the long­acting form helps ensure  ahderence. Psychoactive Medications 8 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Extrapyramidal Symptoms [EPS] of the Antipsychotic Agents o Psychoactive Medications 9 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o o Akathisia  A sensation of motor restlessness and psychic agitation  o (pacing, rocking, and inability to sit or stand in one  place for extended periods of time).  Akathisia can  aggression.  Develops within days to weeks after initiating  antipsychotic therapy.  Least understood of EPS.  Adrenergic system may be  involved since ­blockers may be helpful.  Dopamine­ cholinergic imbalance may not be directly involved  because of the poor response to antiparkinsonian  medications. o o o Parkinsonian  Bradykinesia, apathy, social withdrawal, expressionless  symptoms faces, flattened affect, “pill­rolling” movement. o o o Dystonia  Reversible dystonic reaction (acute muscle spasm), e.g.,  oculogyric crisis, that can sometimes be  treated/prevented with Artane®, Cogentin® or  Benadryl®. o o o Tardive  A syndrome of persistent and involuntary hyperkinetic  Dyskinesia abnormal movements. Exact cause is unknown.  [TD]  Occurs in ~ 10­25% of clients taking traditional  o antipsychotics long­term.   Characterized by bucco­lingual­masticatory movements, i.e., repetitive, uncontrolled movements of the tongue  (chewing, protrusion), face (blinking, grimacing), lips  (smacking, pursing), neck & trunk (torsion, torticollis),  and limbs (toe­tapping, pill­rolling).  Symptoms fluctuate daily and often remit during sleep.  May persist for years after antipsychotic drugs are  discontinued.  An  in antipsychotic dose can clinically mask the  symptoms of TD and a  in dose can unmask TD;  therefore dopamine probably has at least a partial role in the etiology. To help diagnose TD, some recommend a  reduction in dose or withdrawal (“drug holiday”) of the  neuroleptic agent since symptoms generally appear  quickly and certainly within 4 weeks.  Reversible in some rare cases.  Large doses of vitamin E or B­6 have been tried for treatment, with limited  success.   Potential for developing TD is lessened, but not  eliminated, by using the atypical agents.  o Section #1ve Medications 10 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Psychoactive Medications 11 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  Other Significant Common Side Effects of the Antipsychotic Agents o o Sexual dysfunction (Impotence) o o Alpha ()­adrenergic blockade causes orthostatic hypotension o o Anticholinergic effects o o Temperature regulation abnormalities (poikilothermia) o o Increased prolactin levels causing amenorrhea, gynecomastia and galactorrhea  (Hyperprolactinemia)  o o Tranquilization.  Often used parenterally, e.g., haloperidol 2.5 – 10 mg IM or IV,  for rapid tranquilization in situations such as combative delirium. o o Cardiac toxicity.  Many studies have found at least a doubling in the risk of sudden  cardiac death. o o Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) o  A rare (<1%), rapidly developing, occasionally lethal (~10%) reaction  thought to be caused by an acute reduction in dopamine activity as a result  of drug­induced dopamine blockade. o  It is characterized by rigidity, hyperthermia, tachycardia, hypertension,  diaphoresis, incontinence and confusion.  o  Treat with the skeletal muscle blocker dantrolene (Dantrium®, Ryanodex®) or the dopamine agonist bromocriptine (Parlodel®) o Psychoactive Medications 12 Section #1 Fall Semester, 2016 Glen E. Farr, Pharm.D.  Black Box for use in Dementia o o The FDA requires manufacturers of all antipsychotic drugs to warn about  an increased risk of death associated with the off­label use of these drugs  to treat behavioral problems in older people with dementia. o o o Increased Mortality in Elderly Patients with Dementia­Related Psychosis o o Elderly patients with dementia­related psychosis treated with atypical  antipsychotic drugs are at an increased risk of death compared to  placebo.  Analyses of seventeen placebo­controlled trials (modal duration  of 10 weeks) in these patients revealed a risk of death in the drug­treated  patients of between 1.6 to 1.7 times that seen in placebo­treated patients.   Over the course of a typical 10 week controlled trial, the rate of death in  drug­treated patients was about 4.5% compared to a rate of about 2.5%  in the placebo group.  Although the causes of death were varied, most of  the deaths appeared to be either cardiovascular (e.g., heart failure,  sudden death) or infectious (e.g., pneumonia) in nature. o o o Clinical Comparison of Traditional (Typical) Antipsychotic Agents o (You are not responsible for specific number of pluses, but consider that different drugs cause different effects.) o o o o o o o o Agen o o Ant t o o o icho U S  line rgic effe cts o o Chlorp o o o o o ++ Psychoactive Medications 13 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. romazi 3 + + ne o (Thora zine ) o Thiori o o o o o +++ dazine 1 + + (Mella ril ) o Mesori o o o o o +++ dazine 3 + + (Seren til ) o Perphe o o o o o + nazine 1 + + o (Trilaf on ,  Etrafo n ) o Prochl o o o o o + orpera 1 + + zine  (Comp azine  ) o Fluphe o o o o o + nazine 0 + + (Prolix in ) o Trifluo o o o o o + perazi 2 + + ne  (Stelaz ine ) o Halop o o o o o + eridol  1 + + (Haldo l ) o Thioth o o o o o + ixene  8 + + (Nava ne ) o Psychoactive Medications 14 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o  “Atypical” Antipsychotics o Low affinity D 2 Antagonists and High Affinity 5­HT  A2Aagonists o “Serotonin­Dopamine Receptor Antagonists” o  Since the advent of the second generation, atypical antipsychotic medications,  therapeutic choices for the treatment of psychosis have expanded rapidly. Most of these agents are also approved for the manic phase of bi­polar disease.   o  Unlike the first­generation typical agents, the atypical agents are more complex  and influence multiple neurotransmitters in diverse neuroanatomic locations.   o  They initially represented an advance in the treatment of psychosis—not so much  from the efficacy standpoint—but from the safety standpoint, primarily lack of  EPS.  However the metabolic side effects (weight gain, diabetes, metabolic  syndrome) may outweigh the lack of EPS in some cases.   o  The Medical Letter, April 25, 2016 states: o o With the exception of clozapine (Clozaril®), second­generation  antipsychotics are not clearly more effective than first­generation  antipsychotics for treatment of schizophrenia, but in usual doses they are  much less likely to cause tardive dyskinesia.  o o Clozapine is usually reserved for refractory disease because of its potential for serious toxicity, including seizures and agranulocytosis. Olanzapine  (Zyprexa®) may be the most effective of the other second­generation  antipsychotics, but it is also the most likely to cause metabolic adverse  effects.  o o Patients who do not respond to one antipsychotic may respond to another.  Psychoactive Medications 15 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Long­acting injectable formulations may be useful when adherence is a  problem. o o o o  Clozapine (Clozaril®, Fazaclo®) o o The first “atypical” introduced.  It is probably the most effective  antipsychotic agent, but because of its potential for neutropenia, it is  usually reserved for refractory patients. o It causes little or no EPS, but has a risk of agranulocytosis, seizures and  myocarditis.  o Distributed via a monitored program that requires certification and  authorization due to required lab work for a neutrophil count. A single  new registry and REMS established in 2015 streamlines the use of  clozapine. o  Olanzapine (Zyprexa®, Zyprexa Zydis  an orally disintegrating tablet, and  Zyprexa Relprevv® a long­acting injection of olanzapine pamoate) o o Chemically similar to clozapine, but no agranulocytosis reported.   o Many clients gain weight and many develop type 2 diabetes:  30% gain  more than 20 pounds. o Combined with fluoxetine as Symbyax® to treat bi­polar disease. o 2016 FDA waring that this agent can cause Drug Reaction with  Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS). o 2013 report from the FDA of 2 unexplained deaths of patients who  received an IM injection of Zyprexa Relprevv®.   o Psychoactive Medications 16 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  Under a risk evaluation and mitigation strategy (REMS), patients  are required to receive the olanzapine pamoate injection at a  certified healthcare facility, to be continuously monitored for at least 3 hours after an injection, and to be accompanied home from the  facility.  The drug's label contains warnings about the risk for  postinjection delirium sedation syndrome (PDSS), a serious condition in  which the drug enters the blood too fast after an intramuscular injection,  causing greatly elevated blood levels with marked sedation (possibly  including coma) and/or delirium. o  Risperidone (Risperdal® tablets; Risperdal Consta® long acting injection;  Risperdal M­Tabs®­­ “melt in your mouth”) o o At higher doses (>3 mg/day), it causes more EPS than the other atypical  agents. o Approved as the first medication for use in children and adolescents with  autism.  Reports of gynecomastia in children o Trivial note:  This is the drug Dr. John Nash started taking in 1994 in the  movie “A Beautiful Mind.” o o o  Quetiapine (Seroquel®) o o Similar side effect profile to the other “atypicals” that contain a  dibenzothiazepine ring (clozapine and olanzapine). o There are recent reports that some people are abusing quetiapine  (Seroquel®) for its sedating and antianxiety effects, especially among jail  inmates or substance abusers. Some people claim to have psychiatric  symptoms to get it. Others with legitimate prescriptions skip doses and sell them. It's known on the street as "quell" or "baby heroin."  It is not a controlled substance. o  Ziprasidone (Geodon ) o o Concern about potential arrhythmias—prolonged QT interval in higher  doses.  o o 2014 FDA warning on Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic  Symptoms (DRESS) ­ which may start as a rash and spread all over. FDA  warns that patients on the drug who have a fever with a rash and/or  swollen lymph glands should seek urgent care. o Psychoactive Medications 17 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  Aripiprazole (Abilify®) o o Reportedly has better efficacy and less side effects, (e.g., less weight gain,  no cardiac toxicity), than the other atypical agents, but comparative studies are lacking. o o In May 2016, the FDA warned of impulse control problems associated  with the aripiprazole (Abilify®). o  The drug has been associated with compulsive gambling, eating,  shopping, and sexual activity. According to FDA, these urges  reportedly cease when the drug is discontinued or the dose is  reduced. The FDA also notes that although these effects are rare,  they have the potential to cause harm to patients and others if they  go unrecognized. o o 2013 approval of a long­acting, once­a­month injectable aripiprazole  (Abilify Maintena®).  2015 approval of a generic equivalent of  aripiprazole (Aristada®) as an every 4 to 6­week injection. o o o o Aripiprazole has a slightly different mechanism of action than the other  atypical antipsychotics.  Some call it a 'dopamine system stabilizer' (DSS). o  Unlike other antipsychotics which are dopamine antagonists,  aripiprazole is a potent partial agonist of dopamine2D  receptors  (“adjusting dopamine instead of completely blocking it”).   o  Paliperidone (Invega®, Invega Sustenna® a monthly long­acting injection,  Invega Trinza® a 3­month long­acting injection)  o The oral form is a 24­hour extended­release formulation marketed  basically as a long­acting risperidone (Risperdal®)  o o It is the active metabolite of risperidone.   o Psychoactive Medications 18 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o  Iloperidone (Fanapt®)  o Is being promoted as better tolerated than some of the others. o It can prolong the QT interval like Geodon®.        Asenapine (Saphris®)  o It is a sublingual tablet that is inactive if swallowed. o  Clients who may “cheek” other antipsychotics to avoid therapy;  can just swallow this one. o o FDA warning about possible severe allergic reactions, including anaphylaxis  and angioedema, to this agent.   o o o  Lurasidone (Latuda®) o th o Approved 2010, this is the 10  atypical. Psychoactive Medications 19 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Marketing claim is “less metabolic effects and once­a­day dosing.” o  Brexpiprazole (Rexulti®)  o In July 2015, the FDA approved brexpiprazole (Rexulti®) for the treatment of adults with schizophrenia. In addition, the drug was approved as an add­on  treatment to an antidepressant medication for adults with major depressive  disorder (MDD).  o o The Medical Letter, August 2015 concluded: “Brexpiprazole (Rexulti®) was  more effective than placebo in short­term trials in reducing symptoms of  schizophrenia and depression. It appears to be generally well tolerated with  relatively mild metabolic adverse effects, but direct comparisons with other  antipsychotics are lacking, and its long­term safety is unknown. There is no  reason to prescribe brexpiprazole over generic aripiprazole, which has a much  longer record of efficacy and safety and should soon cost much less.” o  Cariprazine (Vraylar®) o o Approved in 2015 for the treatment of schizophrenia and bipolar disorder  in adults.  o o The drug, along with all other FDA­approved drugs for the treatment of  schizophrenia and bipolar disorder, carries a boxed warning alerting health care professionals to the higher risk of death linked to the use of these  drugs in older adults with dementia­related psychosis; none of the drugs in this class are approved to treat these patients.  o o Common adverse events include tremor, slurred speech, and involuntary  muscle movements. o Psychoactive Medications 20 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Efficacy o Treatment Guidelines from The Medical Letter, May, 2010 o o Atypical Antipsychotic & o Efficacy Daily Dose o Aripiprazole (Abilify®) 10­30 mg o ++ o Clozapine (Clozaril®) 25­900 mg o ++++ o Olanzapine (Zyprexa®) 3.5­20  o +++ mg o Quetiapine (Seroquel®) 150­800  o ++ mg o Risperidone (Risperdal®) 0.5­6  o +++ mg o Ziprasidone (Geodon®) 40­160  o ++ mg o o Adverse Effects o The Medical Letter, April 25, 2016 o (You are not responsible for specific number of pluses, but consider that different drugs cause different effects.) o o o Monitoring Parameters o American Family Physician, March 1, 2010 o (You are not responsible for specifics, but remember that monitoring is important) Psychoactive Medications 21 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o The FDA has ordered a class labeling change for all atypical  antipsychotics that patients should be monitored for diabetes mellitus,  obesity and hypercholesterolemia when taking any of the atypical  antipsychotics.   o o o o o o o o o As B Q A o o o o o o o o Fa x x o o o o o o o o We x x o o o o o o o o Wa x x o o o o o o o o BP x x o o o o o o o o BG x x o o o o o o o o Fas x o o The Medical Letter, April 25, 2016 Psychoactive Medications 22 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o o Long­Acting Injectable Antipsychotics o The Medical Letter, November 9, 2015 Psychoactive Medications Section #1 23 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Concern Over Atypical Antipsychotics in Children o Prescriber’s Letter, January 2010 o  There seems to be increasing concern over the use of atypicals. o  Abilify® is now approved for autism in children, and Zyprexa® and Seroquel®  are approved for bipolar and schizophrenia in adolescents.  In some areas, 25% of  Rxs for atypicals are from pediatricians. o     Kids experience the usual side effects of weight gain, hyperglycemia, sedation,  restlessness, involuntary movement disorders, etc. o  Risperidone is still a good first choice. It has the most evidence to support its use  in kids...and it's available generically.  o  Abilify® has a low potential for weight gain and dyslipidemia...and it can be  more activating than sedating.  Zyprexa® is the worst metabolic offender and one  of the most sedating.  o  Recommend monitoring weight, blood pressure, blood glucose, and lipids at least  every 6 months in kids taking atypicals. o  The following website tells a dramatic story of overmedicated children: o­kids­prescribed­psychotropic­ drugs­heavy­duty­drug­treatments­neglect­2020­15077792  o Psychoactive Medications 24 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o "Substantial" Weight Gain in Children Treated with Atypical Antipsychotics JAMA. 2009;302(16):1811­1812 o  An October 27, 2009 JAMA study reported that treatment­naive children who took atypical antipsychotics for 11 weeks had mean weight gain ranging from 4.4 kg to 8.5 kg, depending on the drug prescribed.  o o Lead author Christoph Correll commented that "weight gain was pervasive even in medications usually considered to be weight neutral in adults."  o  The study involved 272 children aged 4 years to 19 years of age with bipolar  disorder, schizophrenia or other behavioral disorders. o  Specifically, weight gain was reported as follows: o o Zyprexa® (olanzapine) = 8.5 kg (18.7 pounds) o Seroquel® (quetiapine) = 6.1 kg (13.4 pounds) o Risperdal® (risperidone) = 5.3 kg (11.7 pounds) o Abilify® (aripiprazole) = 4.4 kg (9.7 pounds) o o Antipsychotics May Raise Type 2 Diabetes Risk in Children and Youth o JAMA Psychiatry, August 21, 2013 o  Dr. Wayne Ray of Vanderbilt reported that "diabetes can develop relatively soon after  beginning these drugs," adding that the "risk may need to be considered even for  relatively short periods of use." o  As part of the retrospective cohort study, investigators reviewed the records of 28,858  children and young people aged 6 to 24 years in the TennCare program who had  recently started taking antipsychotic medication.   o o Children treated with antipsychotic drugs had a three­fold increased risk of  developing type 2 diabetes, compared with those who took other psychiatric  medicines, which translates to an estimated 16 additional cases of type 2 diabetes  per 10,000 children taking an antipsychotic for one year.  o o Psychotropic Drug Use in Children o American Journal of Public Health January, 2015 o Psychoactive Medications 25 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  Although there is little evidence to support the use of psychotropic medications in  preschool­age children, research shows that they are still being prescribed such drugs  for behavioral problems.  o  Investigators looked at Medicaid Analytic Extract data from 36 states for children who were up to 4 years of age in 2000­2003. Overall, 1.19% of children received at least  one psychotropic drug for ADHD, depression or anxiety, and psychotic illness or  bipolar. Prescriptions for ADHD treatment were most common.  o  African­American and Hispanic children were less likely to receive a prescription,  while male children, those of other/unknown race, and those with insurance other than  fee for service­only were more likely to receive a prescription. o o Atypical Antipsychotics for Treating Depression o Prescriber’s Letter, May 2009 o  Some atypical antipsychotics are approved for resistant depression since more  than half of patients with depression still have symptoms despite use of an  antidepressant.   o  Atypical antipsychotics are especially useful for patients who also have bipolar or  psychotic symptoms, but they can also be used for patients without psychotic  symptoms. o o o o o o The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)  o "2012 Partnership to Improve Dementia Care in Nursing Homes" o o By the end of 2013, CMS targets a national goal of reducing antipsychotic  drug use among nursing home residents by 15%. By lowering the use of  unnecessary antipsychotic medications, the residents' quality of life is  improved and overall cost of care reduced.  Specific recommendations for action included in the letter being sent to  administrators and directors of nursing are as follows: o  Evaluate the necessity of all antipsychotic medications written as "PRN". Because antipsychotics take 3­7 days before the effects start, using them "PRN" can be  deemed 'unnecessary'. Evaluate for possible discontinuation for each patient. o Psychoactive Medications 26 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  Evaluate the necessity of all antipsychotic medications in use for three months or  more. Assess the possibility of discontinuation or gradual dosing reductions, i.e.,  low doses or static dosing with no change in strength or frequency. Cumulative  benefits begin to be outweighed by cumulative risks as these medications are used for longer periods of time. o  Evaluate the necessity of all antipsychotics in use on individuals admitted with  these medication orders. Investigate absences of psychotic indicators as  opportunities to gradually decrease these medications. o  Evaluate the necessity of all antipsychotics initiated during night/weekend shifts.  Implement a review process to ensure that all antipsychotic prescriptions initiated  in the facility are critically evaluated within one week. o  Evaluate the necessity of all "off label" antipsychotics being used for behavior  management, sedation, appetite stimulation, smoking cessation, eating disorders  or insomnia. Evaluate if a non­pharmacological approach to these disorders might be more effective. o o Psychoactive Medications 27 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o It Worked! o o  Use of antipsychotic drug treatment in nursing home patients is on the decline,  according to data from the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). o  Following the launch of the National Partnership to Improve Dementia Care, use  of antipsychotic medication fell 9.1% among long­stay nursing home residents  from the last quarter of 2011 to the first quarter of 2013. o  That translated to roughly 30,000 fewer residents receiving such drugs. o  The goal of the partnership, which was established in 2012, is to reduce  antipsychotic drug use among the long­stay nursing home population by 15% by  the end of 2013. According to 2010 data, more than 17% of nursing home  residents received daily doses of antipsychotic medications that exceeded  recommended amounts. o o Tennessee Reduces Use of Psychotropic Agents in Nursing Homes o AP, August 28, 2013 o  Tennessee nursing homes have dramatically decreased the use of antipsychotic  drug use for residents living with dementia. o  According to the state Health Department, antipsychotic drugs cost hundreds of  millions of Medicare and Medicaid dollars and increase the risk of stroke, heart  attack, falls with fractures, hospitalizations and other complications. Lowering the use of unnecessary antipsychotic medications improves residents' quality of life  and reduces health care costs. o  Tennessee led the nation for antipsychotic use in nursing homes in the fourth  quarter of 2011. By the first quarter of this year the state had dropped to 48  in the nation. o  Tennessee reduced the use of the drugs by conducting training sessions for  nursing home staff members across the state. The training was part of a  nationwide initiative to improve dementia care. o Psychoactive Medications 28 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Antidepressants o o o  Complete remission of symptoms is the goal of antidepressant therapy; partial  response is associated with an increased risk of relapse. Improvement can occur  within the first two weeks of drug therapy, but it may take 4­8 weeks to achieve a  substantial benefit.  Fewer than 50% of patients with depression respond to first­ line pharmacotherapy, and the rate of response decreases with each subsequent  drug trial.   o  A 2009 report from the Substance Abuse and Mental Health Administration  shows that Tennessee had the country’s highest rate of people with a major  depressive episode in the past year.  The report listed 9.8% of Tennesseans age 18 and older had such an occurrence.  Hawaii had the lowest at 5%. o  According to the June, 2013 issue of Science Daily, 25% of women aged 50 to 64  are on an antidepressant o  The January 2002 issue of JAMA reports that the number of Americans treated for depression soared from 1.7 million to 6.3 million between 1987 and 1997.  o o 1987 was the year Prozac® was introduced. o Psychoactive Medications 29 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D.  DSM­5 Criteria for Diagnosis—5 of the following 9 symptoms must be present: o o Depressed mood o Loss of interest or pleasure in usual activities o Weight change o Sleep disturbance o Psychomotor agitation or retardation o Fatigue or loss of energy o Feelings of worthlessness or excessive inappropriate guilt o Loss of ability to concentrate o Suicide ideation/recurrent thoughts of death with or without a specific plan  In DSM­IV, chronic depression was known as dysthymia (as opposed to  euthymia or normal feelings).  In DSM­5 dysthymia also called persistent  depressive disorder. o  Antidepressants often take ~2 weeks to produce improvement, but may take as  long as 6 weeks to achieve benefit, and even longer for maximum benefits.   o  Most antidepressants are effective in ~50% to 60% of patients with major  depression, but patients who do not respond to one may respond to another, and  80% or more will respond to at least one antidepressant drug. o o Primary Neurotransmitters/Receptors Involved in the Pharmacology  of Depression and other Conditions o o  Norepinephrine (NE) o Alpha­1 Psychoactive Medications 30 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Alpha­2  Dopamine (DA)  Serotonin (5­HT)—The following serotonin receptors have been identified, but  pharmacologist predict as many as 15 different receptors are in the human body. o o 5­HT1A—stimulation will ↓ transmission of nerve impulses (somatodendritic  autoreceptor) o 5­HT1D—stimulation will ↓ serotonin, e.g., sumatriptan (Imitrex®) o 5­HT2—blockade will ↓ depression and psychosis o 5­HT3—blockade will ↓ nausea/vomiting, e.g., ondansetron (Zofran®) o 5­HT4—stimulation will ↑ GI motility o Psychoactive Medications 31 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Which Antidepressant is Best? o The Medical Letter, July 4, 2016 o o Psychoactive Medications Section #1 32 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Tertiary Amine or "Tricyclic" Antidepressants (TCAs) o (Used much less for depression since the introduction of SSRIs) o  amitriptyline (Elavil®)  imipramine (Tofranil®)—also used for enuresis  nortriptyline (Pamelor®)  desipramine (Norpramin®)  clomipramine (Anafranil®)—for obsessive compulsive disorder OCD.  doxepin (Sinequan®, Adapin®)—more sedative effects than other TCAs, so often  used in treating anxiety or insomnia. Topical form available as Zonalon® for itching  and Silenor® for insomnia. o o Pharmacological Effects of TCAs o  The precise mechanism of action is not fully understood.  It is believed that these  drugs interfere with the reuptake of various neurotransmitters, particularly  norepinephrine, at the neuronal membrane.   o  Anticholinergic effects (dry mouth, constipation, urinary retention, tachycardia,  flushing, etc.).   o  Elderly are more sensitive to the anticholinergic effects and may develop  confusion or delirium.   o  Cardiotoxic effects (dysrhythmias)—treat with lidocaine or other antidysrhythmic  agents.  Use another class of antidepressant for clients with heart disease. o  Weight gain. o o Dosing Considerations with TCAs o  Bedtime dosing is effective and also decreases the awareness of anticholinergic  side effects. o  Generally takes a few weeks to reach full antidepressant effects, but side effects  can be seen within a few hours. o Psychoactive Medications 33 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) o  Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are generally recommended for  first­line treatment of major depression. There is no convincing evidence that any  one SSRI is more effective than any other. Fluoxetine has been shown to be  effective and is the only SSRI approved by the FDA for treatment of major  depressive disorder in children. Fluoxetine and escitalopram are both approved  for treatment of major depressive disorder in adolescents. o  The precise action of SSRIs is not fully understood, but it is believed that the most important effect is the inhibition of a protein that transports serotonin (5HT), thus  enhancement of the actions of serotonin (5­HT) due to highly specific serotonin  reuptake blockade at the neuronal membrane.  o  As to how SSRIs treat anxiety disorders is not fully understood.  A study  in JAMA Psychiatry, June 17, 2015, looked at this. Serotonin is involved  in negative affect, but whether anxiety syndromes, such as social anxiety  disorder (SAD), are characterized by an overactive or underactive  serotonin system has not been established. Serotonin 1A autoreceptors,  which inhibit serotonin synthesis and release, are downregulated in SAD,  and serotonin transporter availability might be increased; however,  presynaptic serotonin activity has not been evaluated extensively.  The  study concluded that neurotransmission in SAD is characterized by an  overactive presynaptic serotonin system, with increased serotonin  synthesis and transporter availability. These findings could provide  important new insights into the etiology of anxiety disorders. o Psychoactive Medications 34 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o o  SSRIs have less sedative and cardiovascular effects than do the tricyclic  antidepressant drugs due to dramatically decreased binding to receptors of  histamine, acetylcholine, and norepinephrine.   o  Anticholinergic activity with SSRIs is virtually absent.  o  These agents exert selective effects on serotonin and are the first­line  antidepressant agents in the primary care setting because of their: o  proven efficacy  favorable adverse effect profile  long­term tolerance  once­daily dosing  wide therapeutic index   o  Since the SSRIs can cause CNS stimulation, jitteriness and sleep disturbances, so  they are usually dosed in the morning.  However, they can cause drowsiness. o  Serotonin is increased when light is present; when darkness occurs serotonin  converts to melatonin.  Many people with depression have low serotonin levels,  leading to low melatonin levels and an inability to sleep. o  Many of these agents are also approved for other indications, e.g., OCD  (Obsessive­Compulsive Disorder), PMDD, PTSD, bulimia, acute anxiety  disorder, severe social phobia and Generalized Anxiety Disorder (GAD).  Many  consider them to be first­line therapy for anxiety disorders. o o SSRI Agents  Fluoxetine (Prozac®) o Psychoactive Medications 35 Section #1 Fall Semester, 2016 Nursing 406 Glen E. Farr, Pharm.D. o Long half­life (4­6 days for fluoxetine and 4 to 16 days for its active  metabolite norfluoxetine), so need a 5­week “wash­out” period prior to  initiating therapy with a MAOI.   o  Other SSRIs half­life is ~24­48 hours o o Combined with olanzapine (Zyprexa® as Symbyax®) to treat bi­polar  disease and treatment­resistant depression (TRD). o o Approved for PMDD as Sarafem  in 10 & 20 mg 7­day blister packs and for  once­weekly administration in stabilized (not for initial therapy) clients as  Prozac Weekly .   o  The once­weekly formulation consists of a 4­week supply  containing 90 mg of fluoxetine with an enteric coating that delays  release of the ingredient into the bloodstream.    o o Approved in pediatric patients > age 8 years for major depressive  disorder) and > age 7 years for obsessive­compulsive disorder. o     Sertraline (Zoloft®) o  Paroxetine (Paxil®, Paxil CR®) o o Should not be used in pregnancy due to “heart de


Buy Material

Are you sure you want to buy this material for

25 Karma

Buy Material

BOOM! Enjoy Your Free Notes!

We've added these Notes to your profile, click here to view them now.


You're already Subscribed!

Looks like you've already subscribed to StudySoup, you won't need to purchase another subscription to get this material. To access this material simply click 'View Full Document'

Why people love StudySoup

Bentley McCaw University of Florida

"I was shooting for a perfect 4.0 GPA this semester. Having StudySoup as a study aid was critical to helping me achieve my goal...and I nailed it!"

Allison Fischer University of Alabama

"I signed up to be an Elite Notetaker with 2 of my sorority sisters this semester. We just posted our notes weekly and were each making over $600 per month. I LOVE StudySoup!"

Jim McGreen Ohio University

"Knowing I can count on the Elite Notetaker in my class allows me to focus on what the professor is saying instead of just scribbling notes the whole time and falling behind."

Parker Thompson 500 Startups

"It's a great way for students to improve their educational experience and it seemed like a product that everybody wants, so all the people participating are winning."

Become an Elite Notetaker and start selling your notes online!

Refund Policy


All subscriptions to StudySoup are paid in full at the time of subscribing. To change your credit card information or to cancel your subscription, go to "Edit Settings". All credit card information will be available there. If you should decide to cancel your subscription, it will continue to be valid until the next payment period, as all payments for the current period were made in advance. For special circumstances, please email


StudySoup has more than 1 million course-specific study resources to help students study smarter. If you’re having trouble finding what you’re looking for, our customer support team can help you find what you need! Feel free to contact them here:

Recurring Subscriptions: If you have canceled your recurring subscription on the day of renewal and have not downloaded any documents, you may request a refund by submitting an email to

Satisfaction Guarantee: If you’re not satisfied with your subscription, you can contact us for further help. Contact must be made within 3 business days of your subscription purchase and your refund request will be subject for review.

Please Note: Refunds can never be provided more than 30 days after the initial purchase date regardless of your activity on the site.