New User Special Price Expires in

Let's log you in.

Sign in with Facebook


Don't have a StudySoup account? Create one here!


Create a StudySoup account

Be part of our community, it's free to join!

Sign up with Facebook


Create your account
By creating an account you agree to StudySoup's terms and conditions and privacy policy

Already have a StudySoup account? Login here

Test 101, Week 1 Notes

by: Jacob Parres-Gold

Test 101, Week 1 Notes Test 101

Jacob Parres-Gold
GPA 4.0

Preview These Notes for FREE

Get a free preview of these Notes, just enter your email below.

Unlock Preview
Unlock Preview

Preview these materials now for free

Why put in your email? Get access to more of this material and other relevant free materials for your school

View Preview

About this Document

This is the test upload.
Class Webinar Session
Jacob Parres-Gold
Class Notes
25 ?




Popular in Class Webinar Session

Popular in Department

This 20 page Class Notes was uploaded by Jacob Parres-Gold on Tuesday October 11, 2016. The Class Notes belongs to Test 101 at California State University Los Angeles taught by Jacob Parres-Gold in Fall 2016. Since its upload, it has received 7 views.


Reviews for Test 101, Week 1 Notes


Report this Material


What is Karma?


Karma is the currency of StudySoup.

You can buy or earn more Karma at anytime and redeem it for class notes, study guides, flashcards, and more!

Date Created: 10/11/16
SE FACT HD BIG MED; Annals of Health Care  BY Atul Gawande  WC 10126 words PD  13 August 2012 SN New Yorker SC GTNY PG 52 VOL Volume 88; Issue 24; ISSN: 0028792X LA English CY  © 2012 New Yorker. Provided by ProQuest Information and Learning. All Rights  Reserved.  LP  It was Saturday night, and I was at the local Cheesecake Factory with my two teen­age  daughters and three of their friends. You may know the chain: a hundred and sixty  restaurants with a catalogue­like menu that, when I did a count, listed three hundred and  eight dinner items (including the forty­nine on the "Skinnylicious" menu), plus a hundred  and twenty­four choices of beverage. It's a linen­napkin­and­tablecloth sort of place, but  with something for everyone. There's wine and wasabi­crusted ahi tuna, but there's also  buffalo wings and Bud Light. The kids ordered mostly comfort food­­pot stickers, mini  crab cakes, teriyaki chicken, Hawaiian pizza, pasta carbonara. I got a beet salad with goat  cheese, white­bean hummus and warm flatbread, and the miso salmon. TD  The place is huge, but it's invariably packed, and you can see why. The typical entree is  under fifteen dollars. The decor is fancy, in an accessible, Disney­cruise­ship sort of way:  faux Egyptian columns, earth­tone murals, vaulted ceilings. The waiters are efficient and  friendly. They wear all white (crisp white oxford shirt, pants, apron, sneakers) and try to  make you feel as if it were a special night out. As for the food­­can I say this without  losing forever my chance of getting a reservation at Per Se?­­it was delicious. The chain serves more than eighty million people per year. I pictured semi­frozen bags of  beet salad shipped from Mexico, buckets of precooked pasta and production­line hummus, fish from a box. And yet nothing smacked of mass production. My beets were crisp and  fresh, the hummus creamy, the salmon like butter in my mouth. No doubt everything we  ordered was sweeter, fattier, and bigger than it had to be. But the Cheesecake Factory  knows its customers. The whole table was happy (with the possible exception of Ethan,  aged sixteen, who picked the onions out of his Hawaiian pizza). I wondered how they pulled it off. I asked one of the Cheesecake Factory line cooks how  much of the food was premade. He told me that everything's pretty much made from  scratch­­except the cheesecake, which actually is from a cheesecake factory, in Calabasas,  California. I'd come from the hospital that day. In medicine, too, we are trying to deliver a range of  services to millions of people at a reasonable cost and with a consistent level of quality.  Unlike the Cheesecake Factory, we haven't figured out how. Our costs are soaring, the  service is typically mediocre, and the quality is unreliable. Every clinician has his or her  own way of doing things, and the rates of failure and complication (not to mention the  costs) for a given service routinely vary by a factor of two or three, even within the same  hospital. It's easy to mock places like the Cheesecake Factory­­restaurants that have brought chain  production to complicated sit­down meals. But the "casual dining sector," as it is known,  plays a central role in the ecosystem of eating, providing three­course, fork­and­knife  restaurant meals that most people across the country couldn't previously find or afford.  The ideas start out in elite, upscale restaurants in major cities. You could think of them as  research restaurants, akin to research hospitals. Some of their enthusiasms­­miso salmon,  Chianti­braised short ribs, flourless chocolate espresso cake­­spread to other high­end  restaurants. Then the casual­dining chains reengineer them for affordable delivery to  millions. Does health care need something like this? Big chains thrive because they provide goods and services of greater variety, better  quality, and lower cost than would otherwise be available. Size is the key. It gives them  buying power, lets them centralize common functions, and allows them to adopt and  diffuse innovations faster than they could if they were a bunch of small, independent  operations. Such advantages have made Walmart the most successful retailer on earth.  Pizza Hut alone runs one in eight pizza restaurants in the country. The Cheesecake  Factory's major competitor, Darden, owns Olive Garden, LongHorn Steakhouse, Red  Lobster, and the Capital Grille; it has more than two thousand restaurants across the  country and employs more than a hundred and eighty thousand people. We can bristle at  the idea of chains and mass production, with their homogeneity, predictability, and  constant genuflection to the value­for­money god. Then you spend a bad night in a  "quaint" "one of a kind" bed­and­breakfast that turns out to have a manic, halitoxic  innkeeper who can't keep the hot water running, and it's right back to the Hyatt. Medicine, though, had held out against the trend. Physicians were always predominantly  self­employed, working alone or in small private­practice groups. American hospitals  tended to be community­based. But that's changing. Hospitals and clinics have been  forming into large conglomerates. And physicians­­facing escalating demands to lower  costs, adopt expensive information technology, and account for performance­­have been  flocking to join them. According to the Bureau of Labor Statistics, only a quarter of  doctors are self­employed­­an extraordinary turnabout from a decade ago, when a majority were independent. They've decided to become employees, and health systems have  become chains. I'm no exception. I am an employee of an academic, nonprofit health system called  Partners HealthCare, which owns the Brigham and Women's Hospital and the  Massachusetts General Hospital, along with seven other hospitals, and is affiliated with  dozens of clinics around eastern Massachusetts. Partners has sixty thousand employees,  including six thousand doctors. Our competitors include CareGroup, a system of five  regional hospitals, and a new for­profit chain called the Steward Health Care System. Steward was launched in late 2010, when Cerberus­­the multibillion­dollar private­ investment firm­­bought a group of six failing Catholic hospitals in the Boston area for  nine hundred million dollars. Many people were shocked that the Catholic Church would  allow a corporate takeover of its charity hospitals. But the hospitals, some of which were  more than a century old, had been losing money and patients, and Cerberus is one of those firms which specialize in turning around distressed businesses. Cerberus has owned controlling stakes in Chrysler and <small>GMAC</small> Financing and currently has stakes in Albertsons grocery stories, one of Austria's largest retail bank  chains, and the Freedom Group, which it built into one of the biggest gun­and­ammunition manufacturers in the world. When it looked at the Catholic hospitals, it saw another  opportunity to create profit through size and efficiency. In the past year, Steward bought  four more Massachusetts hospitals and made an offer to buy six financially troubled  hospitals in south Florida. It's trying to create what some have called the Southwest  Airlines of health care­­a network of high­quality hospitals that would appeal to a more  cost­conscious public. Steward's aggressive growth has made local doctors like me nervous. But many health  systems, for­profit and not­for­profit, share its goal: large­scale, production­line medicine. The way medical care is organized is changing­­because the way we pay for it is  changing. Historically, doctors have been paid for services, not results. In the eighteenth century  B.C., Hammurabi's code instructed that a surgeon be paid ten shekels of silver every time  he performed a procedure for a patrician­­opening an abscess or treating a cataract with  his bronze lancet. It also instructed that if the patient should die or lose an eye, the  surgeon's hands be cut off. Apparently, the Mesopotamian surgeons' lobby got this results  clause dropped. Since then, we've generally been paid for what we do, whatever happens.  The consequence is the system we have, with plenty of individual transactions­­ procedures, tests, specialist consultations­­and uncertain attention to how the patient  ultimately fares. Health­care reforms­­public and private­­have sought to reshape that system. This year,  my employer's new contracts with Medicare, BlueCross BlueShield, and others link  financial reward to clinical performance. The more the hospital exceeds its cost­reduction  and quality­improvement targets, the more money it can keep. If it misses the targets, it  will lose tens of millions of dollars. This is a radical shift. Until now, hospitals and  medical groups have mainly had a landlord­tenant relationship with doctors. They offered  us space and facilities, but what we tenants did behind closed doors was our business.  Now it's their business, too. The theory the country is about to test is that chains will make us better and more  efficient. The question is how. To most of us who work in health care, throwing a bunch  of administrators and accountants into the mix seems unlikely to help. Good medicine  can't be reduced to a recipe. Then again neither can good food: every dish involves attention to detail and individual  adjustments that require human judgment. Yet, some chains manage to achieve good,  consistent results thousands of times a day across the entire country. I decided to get  inside one and find out how they did it. Dave Luz is the regional manager for the eight Cheesecake Factories in the Boston area.  He oversees operations that bring in eighty million dollars in yearly revenue, about as  much as a medium­sized hospital. Luz (rhymes with "fuzz") is forty­seven, and had started out in his twenties waiting tables at a Cheesecake Factory restaurant in Los Angeles. He  was writing screenplays, but couldn't make a living at it. When he and his wife hit thirty  and had their second child, they came back east to Boston to be closer to family. He  decided to stick with the Cheesecake Factory. Luz rose steadily, and made a nice living. "I wanted to have some business skills," he said­­he started a film­production company on  the side­­"and there was no other place I knew where you could go in, know nothing, and  learn top to bottom how to run a business." To show me how a Cheesecake Factory works, he took me into the kitchen of his busiest  restaurant, at Prudential Center, a shopping and convention hub. The kitchen design is the  same in every restaurant, he explained. It's laid out like a manufacturing facility, in which  raw materials in the back of the plant come together as a finished product that rolls out the front. Along the back wall are the walk­in refrigerators and prep stations, where half a  dozen people stood chopping and stirring and mixing. The next zone is where the cooking  gets done­­two parallel lines of countertop, forty­some feet long and just three shoe­ lengths apart, with fifteen people pivoting in place between the stovetops and grills on the  hot side and the neatly laid­out bins of fixings (sauces, garnishes, seasonings, and the like) on the cold side. The prep staff stock the pullout drawers beneath the counters with slabs  of marinated meat and fish, serving­size baggies of pasta and crabmeat, steaming bowls of brown rice and mashed potatoes. Basically, the prep crew handles the parts, and the cooks  do the assembly. Computer monitors positioned head­high every few feet flashed the orders for a given  station. Luz showed me the touch­screen tabs for the recipe for each order and a photo  showing the proper presentation. The recipe has the ingredients on the left part of the  screen and the steps on the right. A timer counts down to a target time for completion. The background turns from green to yellow as the order nears the target time and to red when  it has exceeded it. I watched Mauricio Gaviria at the broiler station as the lunch crowd began coming in.  Mauricio was twenty­nine years old and had worked there eight years. He'd got his start  doing simple prep­­chopping vegetables­­and worked his way up to fry cook, the pasta  station, and now the saute and broiler stations. He bounced in place waiting for the pace to pick up. An order for a "hibachi" steak popped up. He tapped the screen to open the order: medium­rare, no special requests. A ten­minute timer began. He tonged a fat hanger steak  soaking in teriyaki sauce onto the broiler and started a nest of sliced onions cooking  beside it. While the meat was grilling, other orders arrived: a Kobe burger, a blue­cheese  B.L.T. burger, three "old­fashioned" burgers, five veggie burgers, a "farmhouse" burger,  and two Thai chicken wraps. Tap, tap, tap. He got each of them grilling. I brought up the hibachi­steak recipe on the screen. There were instructions to season the  steak, saute the onions, grill some mushrooms, slice the meat, place it on the bed of  onions, pile the mushrooms on top, garnish with parsley and sesame seeds, heap a stack of asparagus tempura next to it, shape a tower of mashed potatoes alongside, drop a pat of  wasabi butter on top, and serve. Two things struck me. First, the instructions were precise about the ingredients and the  objectives (the steak slices were to be a quarter of an inch thick, the presentation just so),  but not about how to get there. The cook has to decide how much to salt and baste, how to  sequence the onions and mushrooms and meat so they're done at the same time, how to  swivel from grill to countertop and back, sprinkling a pinch of salt here, flipping a burger  there, sending word to the fry cook for the asparagus tempura, all the while keeping an eye on the steak. In producing complicated food, there might be recipes, but there was also a  substantial amount of what's called "tacit knowledge"­­knowledge that has not been  reduced to instructions. Second, Mauricio never looked at the instructions anyway. By the time I'd finished  reading the steak recipe, he was done with the dish and had plated half a dozen others.  "Do you use this recipe screen?" I asked. "No. I have the recipes right here," he said, pointing to his baseball­capped head. He put the steak dish under warming lights, and tapped the screen to signal the servers for  pickup. But before the dish was taken away, the kitchen manager stopped to look, and the  system started to become clearer. He pulled a clean fork out and poked at the steak. Then  he called to Mauricio and the two other cooks manning the grill station. "Gentlemen," he said, "this steak is perfect." It was juicy and pink in the center, he said.  "The grill marks are excellent." The sesame seeds and garnish were ample without being  excessive. "But the tower is too tight." I could see what he meant. The mashed potatoes  looked a bit like something a kid at the beach might have molded with a bucket. You don't want the food to look manufactured, he explained. Mauricio fluffed up the potatoes with a  fork. I watched the kitchen manager for a while. At every Cheesecake Factory restaurant, a  kitchen manager is stationed at the counter where the food comes off the line, and he rates  the food on a scale of one to ten. A nine is near­perfect. An eight requires one or two  corrections before going out to a guest. A seven needs three. A six is unacceptable and has to be redone. This inspection process seemed a tricky task. No one likes to be second­ guessed. The kitchen manager prodded gently, being careful to praise as often as he  corrected. ("Beautiful. Beautiful!" "The pattern of this pesto glaze is just right.") But he  didn't hesitate to correct. "We're getting sloppy with the plating," he told the pasta station. He was unhappy with  how the fry cooks were slicing the avocado spring rolls. "Gentlemen, a half­inch border on this next time." He tried to be a coach more than a policeman. "Is this three­quarters of an  ounce of Parm­Romano?" And that seemed to be the spirit in which the line cooks took him and the other managers.  The managers had all risen through the ranks. This earned them a certain amount of  respect. They in turn seemed respectful of the cooks' skills and experience. Still, the  oversight is tight, and this seemed crucial to the success of the enterprise. The managers monitored the pace, too­­scanning the screens for a station stacking up red  flags, indicating orders past the target time, and deciding whether to give the cooks at the  station a nudge or an extra pair of hands. They watched for waste­­wasted food, wasted  time, wasted effort. The formula was Business 101: Use the right amount of goods and  labor to deliver what customers want and no more. Anything more is waste, and waste is  lost profit. I spoke to David Gordon, the company's chief operating officer. He told me that the  Cheesecake Factory has worked out a staff­to­customer ratio that keeps everyone busy but not so busy that there's no slack in the system in the event of a sudden surge of customers.  More difficult is the problem of wasted food. Although the company buys in bulk from  regional suppliers, groceries are the biggest expense after labor, and the most  unpredictable. Everything­­the chicken, the beef, the lettuce, the eggs, and all the rest­­has a shelf life. If a restaurant were to stock too much, it could end up throwing away  hundreds of thousands of dollars' worth of food. If a restaurant stocks too little, it will  have to tell customers that their favorite dish is not available, and they may never come  back. Groceries, Gordon said, can kill a restaurant. The company's target last year was at least 97.5­per­cent efficiency: the managers aimed  at throwing away no more than 2.5 per cent of the groceries they bought, without running  out. This seemed to me an absurd target. Achieving it would require knowing in advance  almost exactly how many customers would be coming in and what they were going to  want, then insuring that the cooks didn't spill or toss or waste anything. Yet this is  precisely what the organization has learned to do. The chain­restaurant industry has  produced a field of computer analytics known as "guest forecasting." "We have forecasting models based on historical data­­the trend of the past six weeks and  also the trend of the previous year," Gordon told me. "The predictability of the business  has become astounding." The company has even learned how to make adjustments for the  weather or for scheduled events like playoff games that keep people at home. A computer program known as Net Chef showed Luz that for this one restaurant food  costs accounted for 28.73 per cent of expenses the previous week. It also showed exactly  how many chicken breasts were ordered that week ($1,614 worth), the volume sold, the  volume on hand, and how much of last week's order had been wasted (three dollars'  worth). Chain production requires control, and they'd figured out how to achieve it on a  mass scale. As a doctor, I found such control alien­­possibly from a hostile planet. We don't have  patient forecasting in my office, push­button waste monitoring, or such stringent, hour­by­ hour oversight of the work we do, and we don't want to. I asked Luz if he had ever thought about the contrast when he went to see a doctor. We were standing amid the bustle of the  kitchen, and the look on his face shifted before he answered. "I have," he said. His mother was seventy­eight. She had early Alzheimer's disease, and  required a caretaker at home. Getting her adequate medical care was, he said, a constant  battle. Recently, she'd had a fall, apparently after fainting, and was taken to a local emergency  room. The doctors ordered a series of tests and scans, and kept her overnight. They never  figured out what the problem was. Luz understood that sometimes explanations prove  elusive. But the clinicians didn't seem to be following any coordinated plan of action. The  emergency doctor told the family one plan, the admitting internist described another, and  the consulting specialist a third. Thousands of dollars had been spent on tests, but nobody  ever told Luz the results. A nurse came at ten the next morning and said that his mother was being discharged. But  his mother's nurse was on break, and the discharge paperwork with her instructions and  prescriptions hadn't been done. So they waited. Then the next person they needed was at  lunch. It was as if the clinicians were the customers, and the patients' job was to serve  them. "We didn't get to go until 6 <small>P.M.</small>, with a tired, disabled lady and a  long drive home." Even then she still had to be changed out of her hospital gown and  dressed. Luz pressed the call button to ask for help. No answer. He went out to the ward  desk. The aide was on break, the secretary said. "Don't you dress her yourself at home?" He  explained that he didn't, and made a fuss. An aide was sent. She was short with him and rough in changing his mother's clothes.  "She was manhandling her," Luz said. "I felt like, 'Stop. I'm not one to complain. I respect  what you do enormously. But if there were a video camera in here, you'd be on the  evening news.' I sent her out. I had to do everything myself. I'm stuffing my mom's boob  in her bra. It was unbelievable." His mother was given instructions to check with her doctor for the results of cultures taken during her stay, for a possible urinary­tract infection. But when Luz tried to follow up, he  couldn't get through to her doctor for days. "Doctors are busy," he said. "I get it. But come on." An office assistant finally told him that the results wouldn't be ready for another week and that she was to see a neurologist. No explanations. No chance to ask questions. The neurologist, after giving her a two­minute exam, suggested tests that had already been done and wrote a prescription that he admitted was of doubtful benefit. Luz's family  seemed to encounter this kind of disorganization, imprecision, and waste wherever his  mother went for help. "It is unbelievable to me that they would not manage this better," Luz said. I asked him  what he would do if he were the manager of a neurology unit or a cardiology clinic. "I  don't know anything about medicine," he said. But when I pressed he thought for a  moment, and said, "This is pretty obvious. I'm sure you already do it. But I'd study what  the best people are doing, figure out how to standardize it, and then bring it to everyone to  execute." This is not at all the normal way of doing things in medicine. ("You're scaring me," he  said, when I told him.) But it's exactly what the new health­care chains are now hoping to  do on a mass scale. They want to create Cheesecake Factories for health care. The  question is whether the medical counterparts to Mauricio at the broiler station­­the  clinicians in the operating rooms, in the medical offices, in the intensive­care units­­will  go along with the plan. Fixing a nice piece of steak is hardly of the same complexity as  diagnosing the cause of an elderly patient's loss of consciousness. Doctors and patients  have not had a positive experience with outsiders second­guessing decisions. How will  they feel about managers trying to tell them what the "best practices" are? In March, my mother underwent a total knee replacement, like at least six hundred  thousand Americans each year. She'd had a partial knee replacement a decade ago, when  arthritis had worn away part of the cartilage, and for a while this served her beautifully.  The surgeon warned, however, that the results would be temporary, and about five years  ago the pain returned. She's originally from Ahmadabad, India, and has spent three decades as a pediatrician,  attending to the children of my small Ohio home town. She's chatty. She can't go through  a grocery checkout line or get pulled over for speeding without learning people's names  and a little bit about them. But she didn't talk about her mounting pain. I noticed, however, that she had developed a pronounced limp and had become unable to walk even moderate  distances. When I asked her about it, she admitted that just getting out of bed in the  morning was an ordeal. Her doctor showed me her X­rays. Her partial prosthesis had worn through the bone on the lower surface of her knee. It was time for a total knee  replacement. This past winter, she finally stopped putting it off, and asked me to find her a surgeon. I  wanted her to be treated well, in both the technical and the human sense. I wanted a place  where everyone and everything­­from the clinic secretary to the physical therapists­­ worked together seamlessly. My mother planned to come to Boston, where I live, for the surgery so she could stay with me during her recovery. (My father died last year.) Boston has three hospitals in the top  rank of orthopedic surgery. But even a doctor doesn't have much to go on when it comes  to making a choice. A place may have a great reputation, but it's hard to know about actual quality of care. Unlike some countries, the United States doesn't have a monitoring system that tracks joint­replacement statistics. Even within an institution, I found, surgeons take  strikingly different approaches. They use different makes of artificial joints, different  kinds of anesthesia, different regimens for post­surgical pain control and physical therapy. In the absence of information, I went with my own hospital, the Brigham and Women's  Hospital. Our big­name orthopedic surgeons treat Olympians and professional athletes.  Nine of them do knee replacements. Of most interest to me, however, was a surgeon who  was not one of the famous names. He has no national recognition. But he has led what is  now a decade­long experiment in standardizing joint­replacement surgery. John Wright is a New Zealander in his late fifties. He's a tower crane of a man, six feet  four inches tall, and so bald he barely seems to have eyebrows. He's informal in attire­­I  don't think I've ever seen him in a tie, and he is as apt to do rounds in his zip­up anorak as  in his white coat­­but he exudes competence. "Customization should be five per cent, not ninety­five per cent, of what we do," he told  me. A few years ago, he gathered a group of people from every specialty involved­­ surgery, anesthesia, nursing, physical therapy­­to formulate a single default way of doing  knee replacements. They examined every detail, arguing their way through their past  experiences and whatever evidence they could find. Essentially, they did what Luz  considered the obvious thing to do: they studied what the best people were doing, figured  out how to standardize it, and then tried to get everyone to follow suit. They came up with a plan for anesthesia based on research studies­­including giving  certain pain medications before the patient entered the operating room and using spinal  anesthesia plus an injection of local anesthetic to block the main nerve to the knee. They  settled on a postoperative regimen, too. The day after a knee replacement, most orthopedic surgeons have their patients use a continuous passive­motion machine, which flexes and  extends the knee as they lie in bed. Large­scale studies, though, have suggested that the  machines don't do much good. Sure enough, when the members of Wright's group  examined their own patients, they found that the ones without the machine got out of bed  sooner after surgery, used less pain medication, and had more range of motion at  discharge. So Wright instructed the hospital to get rid of the machines, and to use the  money this saved (ninety thousand dollars a year) to pay for more physical therapy,  something that is proven to help patient mobility. Therapy, starting the day after surgery,  would increase from once to twice a day, including weekends. Even more startling, Wright had persuaded the surgeons to accept changes in the operation itself; there was now, for instance, a limit as to which prostheses they could use. Each of  our nine knee­replacement surgeons had his preferred type and brand. Knee surgeons are  as particular about their implants as professional tennis players are about their racquets.  But the hardware is easily the biggest cost of the operation­­the average retail price is  around eight thousand dollars, and some cost twice that, with no solid evidence of real  differences in results. Knee implants were largely perfected a quarter century ago. By the nineteen­nineties,  studies showed that, for some ninety­five per cent of patients, the implants worked  magnificently a decade after surgery. Evidence from the Australian registry has shown  that not a single new knee or hip prosthesis had a lower failure rate than that of the  established prostheses. Indeed, thirty per cent of the new models were likelier to fail. Like  others on staff, Wright has advised companies on implant design. He believes that  innovation will lead to better implants. In the meantime, however, he has sought to limit  the staff to the three lowest­cost knee implants. These have been hard changes for many people to accept. Wright has tried to figure out  how to persuade clinicians to follow the standardized plan. To prevent revolt, he learned,  he had to let them deviate at times from the default option. Surgeons could still order a  passive­motion machine or a preferred prosthesis. "But I didn't make it easy," Wright said. The surgeons had to enter the treatment orders in the computer themselves. To change or  add an implant, a surgeon had to show that the performance was superior or the price at  least as low. I asked one of his orthopedic colleagues, a surgeon named John Ready, what he thought  about Wright's efforts. Ready was philosophical. He recognized that the changes were  improvements, and liked most of them. But he wasn't happy when Wright told him that his knee­implant manufacturer wasn't matching the others' prices and would have to be  dropped. "It's not ideal to lose my prosthesis," Ready said. "I could make the switch. The  differences between manufacturers are minor. But there'd be a learning curve." Each  implant has its quirks­­how you seat it, what tools you use. "It's probably a ten­case  learning curve for me." Wright suggested that he explain the situation to the  manufacturer's sales rep. "I'm my rep's livelihood," Ready said. "He probably makes five  hundred dollars a case from me." Ready spoke to his rep. The price was dropped. Wright has become the hospital's kitchen manager­­not always a pleasant role. He told me  that about half of the surgeons appreciate what he's doing. The other half tolerate it at best. One or two have been outright hostile. But he has persevered, because he's gratified by the results. The surgeons now use a single manufacturer for seventy­five per cent of their  implants, giving the hospital bargaining power that has helped slash its knee­implant costs by half. And the start­to­finish standardization has led to vastly better outcomes. The  distance patients can walk two days after surgery has increased from fifty­three to eighty­ five feet. Nine out of ten could stand, walk, and climb at least a few stairs independently  by the time of discharge. The amount of narcotic pain medications they required fell by a  third. They could also leave the hospital nearly a full day earlier on average (which saved  some two thousand dollars per patient). My mother was one of the beneficiaries. She had insisted to Dr. Wright that she would  need a week in the hospital after the operation and three weeks in a rehabilitation center.  That was what she'd required for her previous knee operation, and this one was more  extensive. "We'll see," he told her. The morning after her operation, he came in and told her that he wanted her getting out of  bed, standing up, and doing a specific set of exercises he showed her. "He's pushy, if you  want to say it that way," she told me. The physical therapists and nurses were, too. They  were a team, and that was no small matter. I counted sixty­three different people involved  in her care. Nineteen were doctors, including the surgeon and chief resident who assisted  him, the anesthesiologists, the radiologists who reviewed her imaging scans, and the  junior residents who examined her twice a day and adjusted her fluids and medications.  Twenty­three were nurses, including her operating­room nurses, her recovery­room nurse, and the many ward nurses on their eight­to­twelve­hour shifts. There were also at least  five physical therapists; sixteen patient­care assistants, helping check her vital signs, bathe her, and get her to the bathroom; plus X­ray and EKG technologists, transport workers,  nurse practitioners, and physician assistants. I didn't even count the bioengineers who  serviced the equipment used, the pharmacists who dispensed her medications, or the  kitchen staff preparing her food while taking into account her dietary limitations. They all  had to coordinate their contributions, and they did. Three days after her operation, she was getting in and out of bed on her own. She was on  virtually no narcotic medication. She was starting to climb stairs. Her knee pain was  actually less than before her operation. She left the hospital for the rehabilitation center  that afternoon. The biggest complaint that people have about health care is that no one ever takes  responsibility for the total experience of care, for the costs, and for the results. My mother  experienced what happens in medicine when someone takes charge. Of course, John  Wright isn't alone in trying to design and implement this kind of systematic care, in joint  surgery and beyond. The Virginia Mason Medical Center, in Seattle, has done it for knee  surgery and cancer care; the Geisinger Health Center, in Pennsylvania, has done it for  cardiac surgery and primary care; the University of Michigan Health System standardized  how its doctors give blood transfusions to patients, reducing the need for transfusions by  thirty­one per cent and expenses by two hundred thousand dollars a month. Yet, unless  such programs are ramped up on a nationwide scale, they aren't going to do much to  improve health care for most people or reduce the explosive growth of health­care costs. In medicine, good ideas still take an appallingly long time to trickle down. Recently, the  American Academy of Neurology and the American Headache Society released new  guidelines for migraine­headache­treatment. They recommended treating severe migraine  sufferers­­who have more than six attacks a month­­with preventive medications and  listed several drugs that markedly reduce the occurrence of attacks. The authors noted,  however, that previous guidelines going back more than a decade had recommended such  remedies, and doctors were still not providing them to more than two­thirds of patients.  One study examined how long it took several major discoveries, such as the finding that  the use of beta­blockers after a heart attack improves survival, to reach even half of  Americans. The answer was, on average, more than fifteen years. Scaling good ideas has been one of our deepest problems in medicine. Regulation has had  its place, but it has proved no more likely to produce great medicine than food inspectors  are to produce great food. During the era of managed care, insurance­company reviewers  did hardly any better. We've been stuck. But do we have to be? Every six months, the Cheesecake Factory puts out a new menu. This means that everyone who works in its restaurants expects to learn something new twice a year. The March,  2012, Cheesecake Factory menu included thirteen new items. The teaching process is now finely honed: from start to finish, rollout takes just seven weeks. The ideas for a new dish, or for tweaking an old one, can come from anywhere. One of the Boston prep cooks told me about an idea he once had that ended up in a recipe. David  Overton, the founder and C.E.O. of the Cheesecake Factory, spends much of his time  sampling a range of cuisines and comes up with many dishes himself. All the ideas,  however, go through half a dozen chefs in the company's test kitchen, in Calabasas. They  figure out how to make each recipe reproducible, appealing, and affordable. Then they  teach the new recipe to the company's regional managers and kitchen managers. Dave Luz, the Boston regional manager, went to California for training this past January  with his chief kitchen manager, Tom Schmidt, a chef with fifteen years' experience. They  attended lectures, watched videos, participated in workshops. It sounded like a surgical  conference. Where I might be taught a new surgical technique, they were taught the steps  involved in preparing a "Santorini farro salad." But there was a crucial difference. The  Cheesecake instructors also trained the attendees how to teach what they were learning. In medicine, we hardly ever think about how to implement what we've learned. We learn  what we want to, when we want to. On the first training day, the kitchen managers worked their way through thirteen stations,  preparing each new dish, and their performances were evaluated. The following day, they  had to teach their regional managers how to prepare each dish­­Schmidt taught Luz­­and  this time the instructors assessed how well the kitchen managers had taught. The managers returned home to replicate the training session for the general manager and  the chief kitchen manager of every restaurant in their region. The training at the Boston  Prudential Center restaurant took place on two mornings, before the lunch rush. The first  day, the managers taught the kitchen staff the new menu items. There was a lot of poring  over the recipes and videos and fussing over the details. The second day, the cooks made  the new dishes for the servers. This gave the cooks some practice preparing the food at  speed, while allowing the servers to learn the new menu items. The dishes would go live  in two weeks. I asked a couple of the line cooks how long it took them to learn to make  the new food. "I know it already," one said. "I make it two times, and that's all I need," the other said. Come on, I said. How long before they had it down pat? "One day," they insisted. "It's easy." I asked Schmidt how much time he thought the cooks required to master the recipes. They thought a day, I told him. He grinned. "More like a month," he said. Even a month would be enviable in medicine, where innovations commonly spread at a  glacial pace. The new health­care chains, though, are betting that they can change that, in  much the same way that other chains have. Armin Ernst is responsible for intensive­care­unit operations in Steward's ten hospitals.  The I.C.U.s he oversees serve some eight thousand patients a year. In another era, an  I.C.U. manager would have been a facilities expert. He would have spent his time making  sure that the equipment, electronics, pharmacy resources, and nurse staffing were up to  snuff. He would have regarded the I.C.U. as the doctors' workshop, and he would have  wanted to give them the best possible conditions to do their work as they saw fit. Ernst, though, is a doctor­­a new kind of doctor, whose goal is to help disseminate good  ideas. He doesn't see the I.C.U. as a doctors' workshop. He sees it as the temporary home  of the sickest, most fragile people in the country. Nowhere in health care do we expend  more resources. Although fewer than one in four thousand Americans are in intensive care at any given time, they account for four per cent of national health­care costs. Ernst  believes that his job is to make sure that everyone is collaborating to provide the most  effective and least wasteful care possible. He looked like a regular doctor to me. Ernst is fifty years old, a native German who  received his medical degree at the University of Heidelberg before training in pulmonary  and critical­care medicine in the United States. He wears a white hospital coat and talks  about drips and ventilator settings, like any other critical­care specialist. But he doesn't  deal with patients: he deals with the people who deal with patients. Ernst says he's not telling clinicians what to do. Instead, he's trying to get clinicians to  agree on precise standards of care, and then make sure that they follow through on them.  (The word "consensus" comes up a lot.) What I didn't understand was how he could  enforce such standards in ten hospitals across three thousand square miles. Late one Friday evening, I joined an intensive­care­unit team on night duty. But this team  was nowhere near a hospital. We were in a drab one­story building behind a meat­trucking facility outside of Boston, in a back section that Ernst called his I.C.U. command center. It was outfitted with millions of dollars' worth of technology. Banks of computer screens  carried a live feed of cardiac­monitor readings, radiology­imaging scans, and laboratory  results from I.C.U. patients throughout Steward's hospitals. Software monitored the stream and produced yellow and red alerts when it detected patterns that raised concerns. Doctors and nurses manned consoles where they could toggle on high­definition video cameras  that allowed them to zoom into any I.C.U. room and talk directly to the staff on the scene  or to the patients themselves. The command center was just a few months old. The team had gone live in only four of  the ten hospitals. But in the next several months Ernst's "tele­I.C.U." team will have the  ability to monitor the care for every patient in every I.C.U. bed in the Steward health­care  system. A doctor, two nurses, and an administrative assistant were on duty in the command center  each night I visited. Christina Monti was one of the nurses. A pixie­like thirty­year­old  with nine years' experience as a cardiac intensive­care nurse, she was covering Holy  Family Hospital, on the New Hampshire border, and St. Elizabeth's Medical Center, in  Boston's Brighton neighborhood. When I sat down with her, she was making her rounds,  virtually. First, she checked on the patients she had marked as most critical. She reviewed their most recent laboratory results, clinical notes, and medication changes in the electronic record.  Then she made a "visit," flicking on the two­way camera and audio system. If the patients  were able to interact, she would say hello to them in their beds. She asked the staff  members whether she could do anything for them. The tele­I.C.U. team provided the staff  with extra eyes and ears when needed. If a crashing patient diverts the staff's attention, the  members of the remote team can keep an eye on the other patients. They can handle  computer paperwork if a nurse falls behind; they can look up needed clinical information.  The hospital staff have an OnStar­like button in every room that they can push to summon the tele­I.C.U. team. Monti also ran through a series of checks for each patient. She had a reference list of the  standards that Ernst had negotiated with the people running the I.C.U.s, and she looked to  see if they were being followed. The standards covered basics, from hand hygiene to  measures for stomach­ulcer prevention. In every room with a patient on a respirator, for  instance, Monti made sure the nurse had propped the head of the bed up at least thirty  degrees, which makes pneumonia less likely. She made sure the breathing tube in the  patient's mouth was secure, to reduce the risk of the tube's falling out or becoming  disconnected. She zoomed in on the medication pumps to check that the drips were dosed  properly. She was not looking for bad nurses or bad doctors. She was looking for the kinds of misses that even excellent nurses and doctors can make under pressure. The concept of the remote I.C.U. started with an effort to let specialists in critical­care  medicine, who are in short supply, cover not just one but several community hospitals.  Two hundred and fifty hospitals from Alaska to Virginia have installed a version of the  tele­I.C.U. It produced significant improvements in outcomes and costs­­and, some  discovered, a means of driving better practices even in hospitals that had specialists on  hand. After five minutes of observation, however, I realized that the remote I.C.U. team wasn't  exactly in command; it was in negotiation. I observed Monti perform a video check on a  middle­aged man who had just come out of heart surgery. A soft chime let the people in  the room know she was dropping in. The man was unconscious, supported by a respirator  and intravenous drips. At his bedside was a nurse hanging a bag of fluid. She seemed to  stiffen at the chime's sound. "Hi," Monti said to her. "I'm Chris. Just making my evening rounds. How are you?" The  bedside nurse gave the screen only a sidelong glance. Ernst wasn't oblivious of the issue. He had taken pains to introduce the command center's  team, spending weeks visiting the units and bringing doctors and nurses out to tour the  tele­I.C.U. before a camera was ever turned on. But there was no escaping the fact that  these were strangers peering over the staff's shoulders. The bedside nurse's chilliness  wasn't hard to understand. In a single hour, however, Monti had caught a number of problems. She noticed, for  example, that a patient's breathing tube had come loose. Another patient wasn't getting  recommended medication to prevent potentially fatal blood clots. Red alerts flashed on the screen­­a patient with an abnormal potassium level that could cause heart­rhythm  problems, another with a sudden leap in heart rate. Monti made sure that the team wasn't already on the case and that the alerts weren't false  alarms. Checking the computer, she figured out that a doctor had already ordered a  potassium infusion for the woman with the low level. Flipping on a camera, she saw that  the patient with the high heart rate was just experiencing the stress of being helped out of  bed for the first time after surgery. But the unsecured breathing tube and the forgotten  blood­clot medication proved to be oversights. Monti raised the concerns with the bedside  staff. Sometimes they resist. "You have got to be careful from patient to patient," Gerard Hayes, the tele­I.C.U. doctor on duty, explained. "Pushing hard on one has ramifications for how  it goes with a lot of patients. You don't want to sour whole teams on the tele­I.C.U."  Across the country, several hospitals have decommissioned their systems. Clinicians have  been known to place a gown over the camera, or even rip the camera out of the wall.  Remote monitoring will never be the same as being at the bedside. One nurse called the  command center to ask the team not to turn on the video system in her patient's room: he  was delirious and confused, and the sudden appearance of someone talking to him from  the television would freak him out. Still, you could see signs of change. I watched Hayes make his virtual rounds through the  I.C.U. at St. Anne's Hospital, in Fall River, near the Rhode Island border. He didn't yet  know all the members of the hospital staff­­this was only his second night in the command center, and when he sees patients in person it's at a hospital sixty miles north. So, in his  dealings with the on­site clinicians, he was feeling his way. Checking on one patient, he found a few problems. Mr. Karlage, as I'll call him, was in his mid­fifties, an alcoholic smoker with cirrhosis of the liver, severe emphysema, terrible  nutrition, and now a pneumonia that had put him into respiratory failure. The I.C.U. team  injected him with antibiotics and sedatives, put a breathing tube down his throat, and  forced pure oxygen into his lungs. Over a few hours, he stabilized, and the I.C.U. doctor  was able to turn his attention to other patients. But stabilizing a sick patient is like putting out a house fire. There can be smoldering  embers just waiting to reignite. Hayes spotted a few. The ventilator remained set to push  breaths at near­maximum pressure, and, given the patient's severe emphysema, this risked  causing a blowout. The oxygen concentration was still cranked up to a hundred per cent,  which, over time, can damage the lungs. The team had also started several broad­spectrum antibiotics all at once, and this regimen had to be dialled back if they were to avoid  breeding resistant bacteria. Hayes had to notify the unit doctor. An earlier interaction, however, had not been  promising. During a video check on a patient, Hayes had introduced himself and  mentioned an issue he'd noticed. The unit doctor stared at him with folded arms, mouth  shut tight. Hayes was a former Navy flight surgeon with twenty years' experience as an  I.C.U. doctor and looked to have at least a decade on the St. Anne's doctor. But the doctor  was no greenhorn, either, and gave him the brushoff: "The morning team can deal with  that." Now Hayes needed to call him about Mr. Karlage. He decided to do it by phone. "Sounds like you're having a busy night," Hayes began when he reached the doctor. "Mr.  Karlage is really turning around, huh?" Hayes praised the doctor's work. Then he brought  up his three issues, explaining what he thought could be done and why. He spoke like a  consultant brought in to help. This went over better. The doctor seemed to accept Hayes's  suggestions. Unlike a mere consultant, however, Hayes took a few extra steps to make sure his  suggestions were carried out. He spoke to the nurse and the respiratory therapist by video  and explained the changes needed. To carry out the plan, they needed written orders from  the unit doctor. Hayes told them to call him back if they didn't get the orders soon. Half an hour later, Hayes called Mr. Karlage's nurse again. She hadn't received the orders.  For all the millions of dollars of technology spent on the I.C.U. command center, this is  where the plug meets the socket. The fundamental question in medicine is: Who is in  charge? With the opening of the command center, Steward was trying to change the  answer­­it gave the remote doctors the authority to issue orders as well. The idea was that  they could help when a unit doctor got too busy and fell behind, and that's what Hayes  chose to believe had happened. He entered the orders into the computer. In a conflict,  however, the on­site physician has the final say. So Hayes texted the St. Anne's doctor,  informing him of the changes and asking if he'd let him know if he disagreed. Hayes received no reply. No "thanks" or "got it" or "O.K." After midnight, though, the  unit doctor pressed the video call button and his face flashed onto Hayes's screen. Hayes  braced for a confrontation. Instead, the doctor said, "So I've got this other patient and I  wanted to get your opinion." Hayes suppressed a smile. "Sure," he said. When he signed off, he seemed ready to high­five someone. "He called us," he marvelled.  The command center was gaining credibility. Armin Ernst has big plans for the command center­­a rollout of full­scale treatment  protocols for patients with severe sepsis, acute respiratory­distress syndrome, and other  conditions; strategies to reduce unnecessary costs; perhaps even computer forecasting of  patient volume someday. Steward is already extending the command­center concept to in­ patient psychiatry. Emergency rooms and surgery may be next. Other health systems are  pursuing similar models. The command­center concept provides the possibility of, well,  command. Today, some ninety "super­regional" health­care systems have formed across the country­­ large, growing chains of clinics, hospitals, and home­care agencies. Most are not­for­ profit. Financial analysts expect the successful ones to drive independent medical centers  out of existence in much of the country­­either by buying them up or by drawing away  their patients with better quality and cost control. Some small clinics and stand­alone  hospitals will undoubtedly remain successful, perhaps catering to the luxury end of health  care the way gourmet restaurants do for food. But analysts expect that most of us will  gravitate to the big systems, just as we have moved away from small pharmacies to CVS  and Walmart. Already, there have been startling changes. Cleveland Clinic, for example, opened nine  regional hospitals in northeast Ohio, as well as health centers in southern Florida, Toronto, and Las Vegas, and is now going international, with a three­hundred­and­sixty­four­bed  hospital in Abu Dhabi scheduled to open next year. It reached an agreement with Lowe's,  the home­improvement chain, guaranteeing a fixed price for cardiac surgery for the  company's employees and dependents. The prospect of getting better care for a lower price persuaded Lowe's to cover all out­of­pocket costs for its insured workers to go to  Cleveland, including co­payments, airfare, transportation, and lodging. Three other  companies, including Kohl's department stores, have made similar deals, and a dozen  more, including Boeing, are in negotiations. Big Medicine is on the way. Reinventing medical care could produce hundreds of innovations. Some may be as simple  as giving patients greater e­mail and online support from their clinicians, which would  enable timelier advice and reduce the need for emergency­room visits. Others might  involve smartphone apps for coaching the chronically ill in the management of their  disease, new methods for getting advice from specialists, sophisticated systems for  tracking outcomes and costs, and instant delivery to medical teams of up­to­date care  protocols. Innovations could take a system that requires sixty­three clinicians for a knee  replacement and knock the number down by half or more. But most significant will be the  changes that finally put people like John Wright and Armin Ernst in charge of making  care coherent, coordinated, and affordable. Essentially, we're moving from a Jeffersonian  ideal of small guilds and independent craftsmen to a Hamiltonian recognition of the  advantages that size and centralized control can bring. Yet it seems strange to pin our hopes on chains. We have no guarantee that Big Medicine  will serve the social good. Whatever the industry, an increase in size and control creates  the conditions for monopoly, which could do the opposite of what we want: suppress  innovation and drive up costs over time. In the past, certainly, health­care systems that  pursued size and market power were better at raising prices than at lowering them. A new generation of medical leaders and institutions professes to have a different aim. But a lesson of the past century is that government can influence the behavior of big  corporations, by requiring transparency about their performance and costs, and by  enacting rules and limitations to protect the ordinary citizen. The federal government has  broken up monopolies like Standard Oil and A.T. & T.; in some parts of the country,  similar concerns could develop in health care. Mixed feelings about the transformation are unavoidable. There's not just the worry about  what Big Medicine will do; there's also the worry about how society and government will  respond. For the changes to live up to our hopes­­lower costs and better care for  everyone­­liberals will have to accept the growth of Big Medicine, and conservatives will  have to accept the growth of strong public oversight. The vast savings of Big Medi


Buy Material

Are you sure you want to buy this material for

25 Karma

Buy Material

BOOM! Enjoy Your Free Notes!

We've added these Notes to your profile, click here to view them now.


You're already Subscribed!

Looks like you've already subscribed to StudySoup, you won't need to purchase another subscription to get this material. To access this material simply click 'View Full Document'

Why people love StudySoup

Jim McGreen Ohio University

"Knowing I can count on the Elite Notetaker in my class allows me to focus on what the professor is saying instead of just scribbling notes the whole time and falling behind."

Anthony Lee UC Santa Barbara

"I bought an awesome study guide, which helped me get an A in my Math 34B class this quarter!"

Steve Martinelli UC Los Angeles

"There's no way I would have passed my Organic Chemistry class this semester without the notes and study guides I got from StudySoup."


"Their 'Elite Notetakers' are making over $1,200/month in sales by creating high quality content that helps their classmates in a time of need."

Become an Elite Notetaker and start selling your notes online!

Refund Policy


All subscriptions to StudySoup are paid in full at the time of subscribing. To change your credit card information or to cancel your subscription, go to "Edit Settings". All credit card information will be available there. If you should decide to cancel your subscription, it will continue to be valid until the next payment period, as all payments for the current period were made in advance. For special circumstances, please email


StudySoup has more than 1 million course-specific study resources to help students study smarter. If you’re having trouble finding what you’re looking for, our customer support team can help you find what you need! Feel free to contact them here:

Recurring Subscriptions: If you have canceled your recurring subscription on the day of renewal and have not downloaded any documents, you may request a refund by submitting an email to

Satisfaction Guarantee: If you’re not satisfied with your subscription, you can contact us for further help. Contact must be made within 3 business days of your subscription purchase and your refund request will be subject for review.

Please Note: Refunds can never be provided more than 30 days after the initial purchase date regardless of your activity on the site.